Ucisk korzenia lędźwiowego w zagłębieniu bocznym: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with Surgical Confirmation

Discussion

Ciric i wsp. (13) oraz Mikhael i wsp. (23) spopularyzowali zwężenie kanału bocznego. Lee i wsp. (24) doprecyzowali anatomię zwężenia kanału bocznego i wnęki bocznej. Wnęka boczna jest to obszar kanału lędźwiowego ograniczony z boku przez trzon, z tyłu przez górną powierzchnię stawową i więzadło flavum, a z przodu przez trzon kręgu, krawędź blaszki właściwej i krawędź dysku. Region ten odpowiada regionowi nadosiowemu zdefiniowanemu przez Wilmink’a (22). Pomiary brzegów kostnych wnęki bocznej sugerują zwężenie z możliwym uciskiem korzenia, gdy wymiar przednio-tylny jest poniżej 4 mm (13, 23).

Zwężenie wnęki bocznej rozwija się na dwa podstawowe sposoby, jak pokazano na rycinie 1. Jeżeli początkowo występuje wrodzone wgłębienie boczne w kształcie trójkąta, w miarę powiększania się brzegu dysku (z powodu ostrogi płyty końcowej lub wybrzuszenia dysku) lub przerostu górnej części fasety stawowej wgłębienie staje się coraz mniejsze i dochodzi do ucisku korzenia.

W kanale o kształcie trójkąta postępujące zmiany fasety, płyty końcowej i brzegu dysku wspólnie zmieniają kształt okolicy wgłębienia bocznego (ryc. 1). W przypadku wczesnego przerostu fasetek dochodzi do powstania kanału kręgowego o kształcie trójkątnym, przypominającym wrodzony układ trójkątny (ryc. 1, kolumna 2). Bocznie położony korzeń nerwowy zostaje uciśnięty przez dalszy wzrost fasetek lub zmianę marginesu dysku. W ten sposób powstaje zwyrodnieniowy układ trójkątny.

Jeżeli zmiany w obrębie twarzoczaszki, płyty końcowej i krawędzi dysku występują jednocześnie (ryc. 1, kolumna 3), powstaje ostry, skośny kształt bocznej krawędzi kanału, a korzeń nerwowy zostaje przemieszczony, ściśnięty i uciśnięty w tym obszarze. W ten sposób dochodzi do kompresji korzenia w obszarze wgłobienia bocznego z układem przypominającym szczypanie.

Powyższy opis określa dwa rodzaje impingementu wgłobienia bocznego, które można zidentyfikować. We wrodzonym lub nabytym kanale trefoil, korzeń nerwowy leży w pozycji bocznej i ulega kompresji w kierunku przednio-tylnym w obrębie wnęki bocznej. Powoduje to ucisk przypominający odcisk kciuka, który można rozpoznać na konwencjonalnej mielografii oraz zwężenie przednio-tylne niszy wnęki bocznej, widoczne na obrazach osiowych. Jest to podobne do tradycyjnego opisu zwężenia wnęki bocznej, opisanego po raz pierwszy przez Ciric i wsp. (13) oraz Mikhaela i wsp. Dla uproszczenia określamy to jako trefoil lateral recess compression.

W kanale, który zachowuje bardziej trójkątny kształt, ale rozwijają się w nim jednoczesne zmiany zwyrodnieniowe powierzchni czołowych, płyt końcowych i marginesów dysku, wnęka boczna rozwija się pod kątem ostrym. Korzeń nerwowy może być uciśnięty i odchylony przyśrodkowo pomiędzy płytką końcową lub brzegiem dysku a powierzchnią czołową lub więzadłem flavum w zaostrzonym kącie kanału. Określamy to jako kątowy ucisk wnęki bocznej. Jest to podobne do spłaszczenia kąta brzuszno-bocznego w okolicy nadosiowej opisanego przez Wilmink’a (22). Może dojść do nakładania się tych dwóch rodzajów ucisku.

Przyczyna radikulopatii jest złożona i kontrowersyjna. Klasyczny raport przedstawiony przez Mixtera i Barra (25) zapoczątkował powszechną koncentrację na protruzji dysku i kompresji korzeni jako ważnej przyczynie. Stenoza kręgosłupa jako odrębny zespół chorobowy została spopularyzowana przez Verbiesta (26). Radikulopatia związana ze zwężeniem kanału kręgowego lub wnęki bocznej jest dobrze poznana (13, 27, 28). Wiadomo, że choroba zwyrodnieniowa twarzoczaszki powoduje promieniujący ból przy braku wypukliny dysku lub ucisku korzenia i jest często łagodzona przez wstrzyknięcie do stawu (29, 30).

Znaczenie ucisku korzenia w połączeniu z wypukliną dysku lub chorobą zwyrodnieniową jest mniej jasne. Ucisk korzeni przy braku objawów był opisywany przez wielu autorów (7-11). Dotyczy to zarówno ucisku spowodowanego protruzją dysku, jak i chorobą zwyrodnieniową. Ostatnio dużą popularność zyskało zapalenie nadtwardówkowe i korzeniowe wywołane przez elementy jądra miażdżystego jako pierwotna przyczyna radikulopatii w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa (1-6).

Znaczenie uciśniętego lub rozciągniętego korzenia nerwowego nie powinno być sumarycznie odrzucane. W kilku badaniach wykazano, że podrażnione korzenie nerwowe poddane mechanicznemu uciskowi lub rozciągnięciu mogą odtwarzać objawy radikulopatii (31, 32). Wykazano, że ostry ucisk mechaniczny powoduje obrzęk korzenia i stan zapalny (33-40). Rozległość obrzęku korzenia i stopień dysfunkcji korzenia zwiększały się wraz z zastosowaną siłą ucisku i czasem jego trwania (35, 36). Siła ucisku wymagana do wywołania tych zmian mieściła się zwykle w zakresie od 100 do 200 mm Hg. Ważna była również szybkość ucisku. Ucisk o szybkim początku, np. 0,05 do 0,1 sekundy, powodował większą dysfunkcję nerwu i obrzęk (35, 36).

Czynniki biomechaniczne mogą radykalnie zmieniać kręgosłup. Ruch korzeni nerwowych występujący wraz z ruchem nogi został wykazany w kilku badaniach związanych z prostym unoszeniem nogi (41-45). Wykazano, że eksperymentalne dźwiganie ciężaru ciała zmienia rozmiar dysku i otworu nerwowego (46). Zgięcie i wyprost mogą zmieniać wielkość kanału kręgowego, zachyłka bocznego i otworu nerwowego, prowadząc do zmian w obrębie cauda equina lub izolowanego ucisku korzeni (47, 48). Pomiary ciśnienia w kanale kręgowym u pacjentów ze stenozą kręgosłupa wykazują ciśnienia w kanale rzędu 100 mm Hg, podobne do ciśnień doświadczalnych, które wywołują obrzęk i dysfunkcję korzeni (49). Nietrudno zrozumieć, że nagła zmiana mechaniczna w kręgosłupie może prowadzić do ostrego ucisku korzenia, co skutkuje zapaleniem i obrzękiem korzenia. Przewlekle uciskany i drażniony korzeń może mieć trudności z powrotem do zdrowia.

Czynniki kliniczne również potwierdzają znaczenie ucisku korzenia jako ważnego parametru. Stenoza kręgosłupa jest procesem kompresyjnym, który skutkuje promieniującym dyskomfortem w nogach lub neurogenną klaudycją (12). Chirurgiczna dekompresja łagodzi objawy ze strony nóg u tych pacjentów. Zwężenie wnęki bocznej często występuje przy braku wypukliny dysku, ale klinicznie objawia się podobną radikulopatią (13, 50). Chirurdzy kręgosłupa poszukują potwierdzenia impingement korzeniowego jako argumentu przemawiającego za podjęciem leczenia operacyjnego odbarczenia. Chociaż obrazowanie MR jest uważane za użyteczną technikę przesiewową, chirurdzy kręgosłupa zachęcają do wykonywania konwencjonalnych mielogramów i mielogramów CT w celu potwierdzenia ucisku korzenia i identyfikacji wszystkich dotkniętych poziomów (12, 50).

Dokładność obrazowania przekrojowego w przewidywaniu impingementu korzeniowego została zakwestionowana przez Wilminka (22). W swojej kompleksowej ocenie zdefiniował cechy obrazowe ucisku korzenia i porównał zwykłą TK z konwencjonalną mielografią. Badaniami objęto szeroką grupę chorych, u których ucisk korzenia był spowodowany zarówno protruzją dysku, jak i zmianami zwyrodnieniowymi. Jako kryterium przyjęto konwencjonalną mielografię, a wyniki były porównywane przez kilku obserwatorów. Stwierdzono, że korelacja międzyobserwacyjna dla konwencjonalnej mielografii jest dobra, ale nie doskonała. Korelacja między zwykłą TK a konwencjonalną mielografią w przewidywaniu ucisku korzenia była zaskakująco słaba. W przypadku znacznej liczby uciśniętych korzeni zwykła TK nie doszacowała impingementu korzeniowego udokumentowanego w konwencjonalnej mielografii. Obserwacja ta była spójna wśród kilku obserwatorów i obejmowała więcej niż jedną możliwość obserwacji. Wilmink zauważył problemy z przewidywaniem ucisku korzeni zarówno przy protruzji dysku jak i zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa, ale największy stopień rozbieżności odnotował przy chorobie zwyrodnieniowej w okolicy nadosiowej lub wnęce bocznej.

Nasze wyniki są zbieżne z ustaleniami przedstawionymi przez Wilmink’a (22). Pomimo znajomości danych przedstawionych przez Wilmink’a, napotkaliśmy znaczne trudności w przewidywaniu ucisku korzeni we wnęce bocznej przy zastosowaniu obrazowania MR. Obrazowanie MR nie pozwoliło przewidzieć kompresji korzenia w zagłębieniu bocznym w 28% do 29% przypadków, w których udokumentowano impingement korzeni podczas kontroli operacyjnej. Chociaż nadal zdarzają się wyniki fałszywie ujemne, konwencjonalna mielografia była znacznie dokładniejsza w przewidywaniu ucisku wnęki bocznej, ze wskaźnikiem dokładności od 93% do 95%.

Niespodziewanie napotkaliśmy również duże trudności w identyfikacji ucisku korzenia w wnęce bocznej przy użyciu mielografii TK. W 22 (38%) przypadkach, w których ucisk korzenia został potwierdzony podczas obserwacji chirurgicznej, nie zidentyfikowano ucisku korzenia we wnęce bocznej za pomocą mielografii TK. Przyczyna suboptymalnego rozpoznania ucisku korzenia w obrazowaniu MR i mielografii TK jest niejasna. W większości przypadków, w których nie przewidywano ucisku korzenia, zmiany zwyrodnieniowe były obecne, ale korzeń był uwidoczniony w torebce stawowej, albo wolny w zagłębieniu bocznym, albo przemieszczony przyśrodkowo, ale nie uciśnięty.

Podobieństwo między naszymi wynikami a wynikami przedstawionymi przez Wilmink (22) nie jest zaskakujące. Osiowa prosta tomografia komputerowa, mielogramy TK i obrazy MR przedstawiają podobną prezentację anatomiczną z podobnymi ograniczeniami, wskazującymi na cechy ucisku korzenia. Przewidywanie ucisku korzenia w zagłębieniu bocznym na podstawie zwykłej tomografii komputerowej, mielografii komputerowej lub obrazowania MR opiera się głównie na stopniu uformowania niszy w rogu kanału lub kątowym kształcie rogu przypominającym szczypanie, ponieważ korzeń często nie jest bezpośrednio uwidoczniony. Ucisk korzenia jest bardziej oczywisty w przypadku konwencjonalnej mielografii; identyfikacja wynika z wyglądu uciśniętego korzenia lub wykluczenia barwnika z oczekiwanego normalnego zagłębienia lub niszy.

Obrazy MR o dużej objętości lub sekwencje mielografii TK, takie jak mielografia MR lub spiralna TK z rekonstrukcją wielopłaszczyznową, mogą potencjalnie poprawić identyfikację ucisku korzenia w zagłębieniu bocznym (51-54). Zdolność tych technik do uzyskania obrazów o stałej jakości wraz z ich udziałem w przewidywaniu ucisku korzenia wymagałaby kompleksowej i systematycznej oceny.

Dodatkowe czynniki mogą odgrywać rolę w różnicach w przewidywaniu ucisku korzenia za pomocą obrazowania MR, mielografii konwencjonalnej i mielografii TK. Szereg autorów wskazuje na zmiany w wielkości i kształcie kanału kręgowego w zależności od pozycji (46-48). Zgięcie może otworzyć kanał, zmniejszając stenozę, a wyprost może pogorszyć stenozę i ucisk korzeni. Wiadomo, że noszenie ciężarów zwiększa rozmiary wybrzuszenia dysku i zmniejsza rozmiary rogów z powodu wyboczenia więzadeł (46). Te dwie cechy mogą uwydatnić mielograficzne obrazowanie kompresji korzenia, szczególnie w pozycji stojącej, wydłużonej. Zgięcie, takie jak spowodowane przez wypukły brzuch, może również zmniejszyć identyfikację ucisku korzenia przez mielografię (ryc. 7).

Wybraliśmy skupienie się na zwyrodnieniowym ucisku korzenia w zagłębieniu bocznym z kilku powodów. Protruzja dysku jest definiowana, gdy występuje ogniskowe wybrzuszenie krawędzi dysku (7). Obecność tego ogniskowego zniekształcenia dysku w obrazie CT lub MR jest specyficznym wskaźnikiem patologicznej nieprawidłowości dysku i ostrzega radiologa o możliwości podrażnienia korzenia. Ponadto klinicysta czytający raport, w którym stwierdza się wypukłość dysku, będzie w naturalny sposób utożsamiał to stwierdzenie z radikulopatią.

Cechy choroby zwyrodnieniowej stwarzają inny problem w interpretacji obrazu. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego ma tendencję do rozprzestrzeniania się i występowania na wielu poziomach. Kombinacje wybrzuszenia dysku lub ostrogi płyty czołowej wraz z przerostem mięśni i więzadeł zwykle współistnieją i pozostawiają niewiarygodną wskazówkę co do możliwego uszkodzenia korzenia. Wyszczególnienie tych zmian zwyrodnieniowych jest niespecyficzne, a przewidywanie uszkodzenia korzenia przy uwzględnieniu tej geometrii jest nieprzewidywalne. Prawidłowa ocena kompresji korzenia może mieć decydujące znaczenie dla ostatecznego postępowania w tych przypadkach. Podejrzenie impingementu wnęki bocznej w obrazie CT lub MR przy niewyjaśnionej radikulopatii powinno skutkować dalszymi badaniami, takimi jak mielografia, lub skierowaniem do neurochirurga. Niedoceniana impingement wnęki bocznej u pacjenta poddanego laminektomii odbarczającej może być przyczyną utrzymującej się radikulopatii i zespołu niesprawnych pleców. Dostrzeganie zmian zwyrodnieniowych, ale brak obiektywnej identyfikacji impingementu korzeniowego może stanowić istotny problem w prowadzeniu pacjenta. Uzasadniony problem impingementu korzeniowego może w tych okolicznościach zostać przeoczony.