Urządzenia wewnątrzmaciczne: Separating Fact From Fallacy

Powikłania

Infekcja. Najpoważniejszym powikłaniem związanym z wkładkami wewnątrzmacicznymi jest infekcja. Wczesne analizy sugerowały, że wkładki wewnątrzmaciczne mogą powodować zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID). Badania te jednak często obejmowały jedynie kobiety z wkładkami wewnątrzmacicznymi, które były hospitalizowane. Co więcej, te tendencyjne badania obejmowały również kobiety z grupy kontrolnej, które stosowały barierowe metody antykoncepcji (co zmniejszało ryzyko wystąpienia u nich chorób przenoszonych drogą płciową i PID). W nowszych analizach tych danych usunięto czynniki zakłócające i nie stwierdzono zwiększonego ryzyka PID u kobiet monogamicznych.

Aby zrozumieć ryzyko infekcji miednicy w przypadku stosowania wkładki wewnątrzmacicznej, należy najpierw zrozumieć, jak dochodzi do infekcji klinicznej. Środowisko bakteryjne pochwy znajduje się w stanie równowagi u kobiet, które pozostają w długotrwałych, wzajemnie monogamicznych związkach. Czynniki zewnętrzne mogą zmienić to środowisko pochwy. Na przykład, infekcja drożdżakowa pochwy często występuje po leczeniu antybiotykami, które zabijają niektóre z normalnych bakterii zamieszkujących pochwę, umożliwiając nadmierny wzrost drożdży. Podobnie, zmiany w środowisku pochwy kobiety występują po prostu po wprowadzeniu nowego męskiego partnera (penisa) lub po stosunku ze stałym partnerem (mężczyzną) po tym, jak odbył on stosunek z inną partnerką. Co więcej, brak monogamii ze strony któregokolwiek z partnerów może wprowadzić organizm przenoszony drogą płciową. Tak więc, związek niemonogamiczny może zmienić równowagę bakteryjną lub wprowadzić organizm przenoszony drogą płciową. Każda z tych sytuacji może spowodować PID.

Infekcje, które są rzeczywiście związane z wkładką wewnątrzmaciczną są wynikiem jej założenia; innymi słowy, zanieczyszczenie jamy macicy organizmami flory pochwy następuje w momencie założenia wkładki. Ryzyko to jest jednak minimalne (0,97%) i ogranicza się do pierwszych 20 dni po założeniu. Oceniono profilaktykę antybiotykową z zastosowaniem doksycykliny w dawce 200 mg podawanej doustnie na 1 godzinę przed założeniem wkładki i wykazano, że nie przynosi ona korzyści tym kobietom.

Zakażenia, które występują po ponad 20 dniach od założenia wkładki, są prawdopodobnie przenoszone drogą płciową. Ponieważ zachowania seksualne są ważnym czynnikiem w patogenezie PID, kobiety, u których ryzyko wystąpienia STD jest niskie, najprawdopodobniej nie doświadczą infekcji górnych dróg rodnych podczas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Kobiety, które mają dodatnie posiewy w kierunku rzeżączki i/lub chlamydii bez dowodów na infekcję górnych dróg powinny być odpowiednio leczone. Chociaż usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej nie jest obowiązkowe u kobiet, u których wystąpiła choroba weneryczna, jest ono zdecydowanie zalecane. Pacjentki, które stosują wkładkę wewnątrzmaciczną i zachorowały na chorobę weneryczną, powinny zostać poinformowane, że ryzykowne zachowania seksualne, które doprowadziły do zachorowania na chorobę weneryczną, mogą być przyczyną PID, prowadząc do niepłodności i przewlekłego bólu miednicy. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby górnych dróg moczowych, należy usunąć wkładkę wewnątrzmaciczną i rozpocząć odpowiednią antybiotykoterapię.

Papanicolaou (Pap) rozmaz po założeniu wkładki może zawierać raport o obecności organizmów podobnych do Actinomyces. Częstość występowania tych organizmów waha się od mniej niż 1% do 25% pacjentek stosujących wkładki wewnątrzmaciczne, w zależności od tego, jak intensywnie cytolog poszukuje tych organizmów, od czasu stosowania wkładki oraz od jej rodzaju.Organizmy podobne do Actinomyces częściej występują w przypadku wkładek wykonanych z obojętnego tworzywa sztucznego, a rzadziej w przypadku wkładek zawierających miedź (<1%). Chociaż rzadko, opisywano zakażenia wewnątrzbrzuszne, przerzutowe i rozsiane wywołane przez Actinomyces w związku ze stosowaniem wkładek wewnątrzmacicznych.

W przypadku pacjentki z rozmazem Pap zgodnym z Actinomyces, lekarz klinicysta może chcieć zweryfikować wynik badania z cytopatologiem w celu potwierdzenia wyników. Nie ma bezpośrednich dowodów na to, że obecność Actinomyces w rozmazie papilarnym wymaga leczenia antybiotykami lub usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej. Jeśli podejrzewa się PID lub lekarz uważa, że konieczna jest antybiotykoterapia, pacjentka może być początkowo leczona bez usuwania wkładki wewnątrzmacicznej. Antybiotykiem z wyboru jest penicylina VK 500mg doustnie 4 razy dziennie przez 1 miesiąc. Miesiąc po zakończeniu leczenia należy powtórzyć rozmaz Pap. Jeśli Actinomyces jest nadal obecny lub nawraca, może być konieczne usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej. W tym momencie ważne jest, aby klinicysta omówił z pacjentką jej względne ryzyko rozwoju actinomykozy miednicy oraz ryzyko i korzyści wynikające z innych dostępnych opcji antykoncepcji, a także aby zdecydował, czy lepiej jest pozostawić wkładkę wewnątrzmaciczną na miejscu, czy też usunąć ją i zastosować inną metodę antykoncepcji. Jeśli pacjentka stosowała wcześniej wkładkę uwalniającą progesteron, a nie ma przeciwwskazań do stosowania wkładki zawierającej miedź, to zmiana na wkładkę zawierającą miedź może być rozsądnym rozwiązaniem. Taką pacjentkę należy nadal uważnie obserwować pod kątem nawrotu zakażenia Actinomyces.

Ciąża. Jeśli kobieta, która ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną zajdzie w ciążę, lekarz powinien natychmiast podejrzewać ciążę pozamaciczną. Wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź są związane z dużo mniejszym odsetkiem ciąż pozamacicznych niż wkładki uwalniające progesteron. W przypadku wkładki ParaGard około 6% ciąż jest pozamacicznych, a w przypadku Progestasertu 24%. Ponieważ wkładki wewnątrzmaciczne chronią przed wszystkimi rodzajami ciąży, istotne jest względne ryzyko zajścia w ciążę w porównaniu z brakiem zastosowania jakiejkolwiek metody. Względne ryzyko ciąży pozamacicznej u kobiet stosujących ParaGard jest w przybliżeniu o jedną dziesiątą większe niż u kobiet niestosujących antykoncepcji; w przypadku Progestasertu ryzyko jest o około 50% do 80% większe niż u kobiet niestosujących antykoncepcji. W ciągu 8000 kobiet-lat doświadczenia w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach z użyciem ParaGard, odnotowano tylko 1 ciążę pozamaciczną. Ochrona przed ciążą pozamaciczną zapewniana przez wkładki zawierające miedź sprawia, że ich stosowanie jest dopuszczalne u kobiet z wcześniejszą ciążą pozamaciczną, które poza tym są dobrymi kandydatkami do założenia wkładki.

Spontaniczna aborcja jest bardziej prawdopodobnym powikłaniem ciąży przy stosowaniu wkładki niż ciąża pozamaciczna. Wskaźnik spontanicznych aborcji u kobiet noszących IUD wynosi około 50%, w porównaniu do około 15% dla wszystkich kobiet w ciąży. Ze względu na wysokie ryzyko samoistnej aborcji, wkładki wewnątrzmaciczne powinny być usuwane, jeśli ciąża została rozpoznana i widoczny jest sznurek podtrzymujący lub wskaźnik. Po usunięciu wkładki z widocznym sznurkiem, odsetek samoistnych aborcji spada do około 30%. W przypadku pozostawienia wkładki wewnątrzmacicznej względne ryzyko przedwczesnego porodu wzrasta od 3 do 4,5 razy. Pozostawienie wkładki wewnątrzmacicznej nie zwiększa jednak ryzyka wystąpienia wad wrodzonych.

W przeszłości ciąże, które wystąpiły pomimo obecności wkładki wewnątrzmacicznej lub które zostały poczęte przed jej założeniem, częściej niż inne ciąże kończyły się poronieniem septycznym, zwłaszcza w drugim trymestrze. Jednakże, dane z dwóch dużych badań kohortowych nie wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia septycznej aborcji u kobiet stosujących obecnie dostępne wkładki wewnątrzmaciczne. Jeśli kobieta, która jest w ciąży i ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną, wykazuje oznaki zakażenia macicy, należy podjąć terapię aborcyjną i usunąć wkładkę po rozpoczęciu antybiotykoterapii.

Ból i krwawienie. Chociaż infekcja i ciąża pozamaciczna są najpoważniejszymi powikłaniami związanymi z wkładką wewnątrzmaciczną, to krwawienie i ból są objawami, które najczęściej skłaniają do jej usunięcia. Szacuje się, że od 5% do 15% kobiet zaprzestaje stosowania wkładki wewnątrzmacicznej w ciągu 1 roku właśnie z powodu tych objawów. U pacjentek może wystąpić krwawienie z dróg rodnych, krwawienie miesiączkowe lub oba te objawy. Ponieważ wkładki wewnątrzmaciczne mogą zmieniać rytm miesiączkowania, lekarz musi przeprowadzić dokładny wywiad przedyskutować z kobietą, czy wkładka wewnątrzmaciczna jest odpowiednia. Kobiety, które mają obfite i przedłużające się miesiączki lub cierpią na dysmenorrhea mogą nie tolerować wkładek zawierających miedź, ale mogą skorzystać z wkładek uwalniających progesteron, które faktycznie zmniejszają utratę krwi miesiączkowej. Ból skurczowy jest zazwyczaj ograniczony do pierwszych kilku miesięcy stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Nieprawidłowe krwawienia, plamienia i skurcze mogą być leczone niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi (NLPZ). Często zaleca się pacjentkom, aby wraz z wystąpieniem pierwszej miesiączki po założeniu wkładki domacicznej przyjmowały NLPZ przez kilka pierwszych dni przez całą dobę.

Perforacja/wydalenie. Najczęściej perforacje związane są z założeniem wkładki i doświadczeniem klinicysty. Perforacja macicy jest rzadka, gdy wkładki wewnątrzmaciczne są zakładane przez doświadczonych w tej procedurze lekarzy i występuje jedynie w około 0,1% przypadków. Często perforacja podczas zakładania wkładki jest spowodowana brakiem prawidłowej oceny położenia macicy i dokładnego określenia kanału szyjki macicy. Rzadko perforacje takie powodują uraz narządów miednicy lub jamy brzusznej. Często perforacja pozostaje niezauważona do czasu rutynowego badania ginekologicznego, kiedy to stwierdza się brak urządzenia. Jeśli nie występuje nadmierne krwawienie sugerujące uszkodzenie naczynia macicznego, usunięcie perforującej wkładki z jamy brzusznej powinno być wykonane niezwłocznie, ale nie jest to sytuacja nagła.