Uszkodzenie więzadła pobocznego kolana

Definicja/Opis

Więzadło poboczne boczne (LCL) lub więzadło poboczne strzałkowe, jest jednym z głównych stabilizatorów stawu kolanowego, którego głównym zadaniem jest zapobieganie nadmiernej rotacji zgięciowej i tylno-bocznej kolana. Uszkodzenia więzadła pobocznego bocznego (LCL) kolana, choć występują rzadziej niż inne urazy więzadłowe, są najczęściej obserwowane po uderzeniu o dużej energii w przednio-przyśrodkową część kolana, w połączeniu z hiperekstensją i ekstremalną siłą varus. Więzadło LCL może również ulec uszkodzeniu w wyniku bezkontaktowego nacisku warus lub bezkontaktowego wyprostu. Do uszkodzenia LCL dochodzi najczęściej w sportach (40%), w których występują duże prędkości obrotowe i skoki, takich jak piłka nożna, koszykówka, narciarstwo, piłka nożna czy hokej. Tenis i gimnastyka wykazały największe prawdopodobieństwo wystąpienia izolowanej kontuzji LCL.

LCL może być zwichnięta (stopień I), częściowo zerwana (stopień II) lub całkowicie zerwana (stopień III). LCL rzadko ulega urazom samodzielnie, dlatego też dodatkowe uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL), więzadła krzyżowego tylnego (PCL) i rogu tylno-bocznego (PLC) są powszechne wraz z LCL, gdy dochodzi do urazu bocznych struktur kolana.

Anatomia klinicznie istotna

LCL jest strukturą podobną do sznura kompleksu więzadła łukowatego, wraz ze ścięgnem bicepsa udowego, mięśniem i ścięgnem mięśnia podkolanowego, więzadłem łąkotkowo-miednicznym i strzałkowym, skośnym więzadłem podkolanowym, łukowatym i fabellofibularnym oraz mięśniem brzuchatym bocznym.

Więzadło LCL jest silnym połączeniem pomiędzy nadkłykciem bocznym kości udowej a głową kości strzałkowej, pełniącym funkcję stabilizatora kolana i przeciwstawiającym się naprężeniom warusowym oraz rotacji zewnętrznej kości piszczelowej. Kiedy kolano jest zgięte pod kątem większym niż 30°, LCL jest luźne. Więzadło jest napięte, gdy kolano jest w rozciągnięciu.

Zobacz anatomię LCL, aby poznać bardziej szczegółową anatomię.

Epidemiologia/Etiologia

W Stanach Zjednoczonych, 25% pacjentów zgłaszających się na izbę przyjęć z ostrym bólem kolana ma uraz więzadła pobocznego. Największą częstość występowania wykazano u dorosłych w wieku od 20-34 lat do 55-65 lat. Spośród urazów więzadeł pobocznych, urazy MCL są częściej obserwowane niż urazy LCL. Ograniczone badania wykazały, że izolowane urazy LCL występują częściej u kobiet i w sportach o wysokim stopniu kontaktu.

Charakterystyka/prezentacja kliniczna

Ostry

Pacjenci z ostrym urazem LCL będą zgłaszać się z historią ostrego zdarzenia, które najczęściej polegało na uderzeniu w kolano przyśrodkowe podczas pełnego wyprostu lub ekstremalnego bezkontaktowego zgięcia wargowego. Ból, obrzęk i wybroczyny są często obecne na bocznej linii stawu wraz z trudnościami w pełnym obciążeniu. Mniej powszechne dolegliwości to chód ciągły, kopanie stopą w połowie postawy, parestezje w bocznej części kończyny dolnej, jak również osłabienie i/lub opadanie stopy.

Przy ocenie, pacjent z ostrym urazem LCL może prezentować zmniejszony ROM, niestabilność/poddawanie się podczas noszenia ciężaru ciała, jak również osłabienie mięśnia czworogłowego (niezdolność do wykonania wyprostu). Pacjent będzie odczuwał ból, a także zwiększy zakres ruchu podczas wykonywania testu obciążeniowego Varus.

Podostry

Pacjenci z podostrym urazem LCL będą odczuwali ból w bocznej części kolana, sztywność przy zgięciu lub wyproście w końcowym zakresie, ogólne osłabienie i możliwą niestabilność/poddanie się.

Przewlekły

Pacjenci z przewlekłym urazem LCL będą odczuwać niespecyficzny ból kolana, znaczne osłabienie całego łańcucha kinetycznego, jak również potencjalną niestabilność i nieprawidłowe wzorce ruchowe.

Diagnostyka różnicowa

Ze względu na bliskie sąsiedztwo z otaczającymi strukturami, urazy LCL często występują wraz z innymi urazami więzadłowymi, w tym ACL, PCL i PLC, i są często obserwowane wraz ze zwichnięciami kolana. Chociaż nie są one tak powszechne, łzy/urazy łąkotki mogą również wystąpić z urazem LCL. Inne diagnozy, takie jak awulsja mięśnia podkolanowego, zespół pasma biodrowo-piszczelowego i dystalna tendinopatia ścięgna podkolanowego muszą zostać wykluczone.

Badanie fizykalne

Informacje zebrane podczas subiektywnej oceny dostarczą istotnych informacji niezbędnych do postawienia diagnozy. Przeprowadzenie kompleksowego badania fizykalnego pozwoli klinicyście na postawienie najbardziej odpowiedniej diagnozy różnicowej. Podczas obserwacji, pacjenci z podejrzeniem urazu LCL będą prezentować obrzęk, wybroczyny i możliwe zwiększone ciepło wzdłuż bocznej linii stawu. Należy przeprowadzić pełną ocenę ROM oraz uważnie zbadać palpacyjnie wzdłuż bocznej linii stawowej. Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić analizę chodu, aby zidentyfikować klasyczne zjawisko „varus thrust”, które jest powszechne w urazach LCL. Izolowany uraz LCL jest rzadki, dlatego należy wykonać specjalne badania w celu określenia towarzyszących urazów więzadłowych, łąkotkowych lub tkanek miękkich.

Ocena przedmiotowa:

1. Obserwacja
2. Palpacja
3. Aktywny zakres ruchu (ROM)
4. Badanie mięśni
5. Analiza chodu
6. Badania specjalne
7. Badanie neurologiczne (jeśli jest wymagane)

Badania specjalne:

• Test Varus Stress- Najbardziej przydatny test specjalny podczas oceny urazu LCL. Przy ustabilizowanej kości udowej, stosuje się siłę varus, zwracając szczególną uwagę na boczną linię stawu. Test jest najpierw wykonywany w zgięciu 30 stopni. Zwiększona wiotkość lub szczelina wskazuje na uraz LCL z możliwym udziałem PLC. Następnie przeprowadza się test z pełnym wyprostem kolana. Poprawa stabilności wskazuje na izolowaną kontuzję LCL, podczas gdy utrzymująca się luka jest pozytywnym testem dla kontuzji LCL i PLC.

• Test rotacji zewnętrznej Recurvatum – Przy pacjencie w pozycji leżącej na wznak, stosuje się siłę nad rzepką, podczas gdy wielki palec jest używany do uniesienia i rotacji zewnętrznej kości piszczelowej. Nadmierne wyprostowanie w porównaniu do kończyny nieobciążonej wskazuje na pozytywny wynik testu.

• Test szuflady tylno-bocznej- Z pacjentem leżącym na brzuchu, kolano jest zginane do 90 stopni i obracane zewnętrznie o 15 stopni. Następnie badający wywiera siłę na kłykcie kości udowej. Nadmierne przesunięcie tylno-boczne jest wynikiem pozytywnym testu i wskazuje na uraz PLC.

• Odwrotne przesunięcie obrotowe- Z pacjentem leżącym na brzuchu, badający powoli rozciąga kolano, jednocześnie wywierając siłę koślawiącą i rotującą zewnętrznie. Wynik testu jest pozytywny, jeśli przy 30 stopniach wyczuwalny jest „trzask”. Test musi być przeprowadzony obustronnie, ponieważ fałszywie dodatnie wyniki zostały zidentyfikowane na kończynie nieobjętej badaniem.

• Test zegara- Z pacjentem w pozycji leżącej na brzuchu, badający stabilizuje kość udową, podczas gdy kończyna dolna jest obracana zewnętrznie. Test jest wykonywany obustronnie przy 30 i 90 stopniach zgięcia kolana. Dziesięć lub więcej stopni rotacji zewnętrznej jest wynikiem pozytywnym testu i wskazuje na uraz PLC.

*Z uwagi na prawdopodobieństwo zaangażowania innych więzadeł, należy wykonać testy szuflady przedniej i tylnej oraz specjalne testy zwichnięcia rzepki.

Klasyfikacja urazów:

Urazy LCL są klasyfikowane do trzech stopni w zależności od ciężkości.

Stopień I: Łagodne skręcenie

• Łagodna tkliwość i ból nad więzadłem pobocznym bocznym
• Zwykle brak obrzęku
• Test wargowy w 30° jest bolesny, ale nie wykazuje żadnych objawów. bolesny, ale nie wykazuje żadnej wiotkości (< 5 mm wiotkości)
• Nie występuje niestabilność ani objawy mechaniczne

Stopień II: Częściowe rozerwanie

• Ważna tkliwość i ból po bocznej i tylno-bocznej stronie kolana
• Obrzęk w okolicy więzadła
• Test wargowy jest bolesny i występuje luźność w stawie z wyraźnym punktem końcowym. (5 -10mm laxity)

Stopień III: Całkowite rozerwanie

• Ból może być różny i może być mniejszy niż w stopniu II
• Wrażliwość i ból po bocznej stronie kolana i w miejscu urazu
• Ból po bocznej stronie kolana.
• Test warusowy wykazuje znaczną wiotkość stawu (>10mm wiotkości)
• Niestabilność subiektywna
• Ważny obrzęk

.

Pomiary wyników

• International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form

• Oxford Knee Score

Diagnostyczne Obrazowanie

• 

  Obrazy radiograficzne porównujące stronę prawidłową (prawa) i ranną (lewa): (A) widok anteroposterior (AP); (B) widok AP stress, 0° zgięcia; (C) widok AP stress, 30° zgięcia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6348520/

  Radiogram – AP i boczne radiogramy są używane w celu wykluczenia powiązanych urazów strukturalnych, takich jak złamania/awulsje głowy kości strzałkowej (objaw łuku), awulsje kręgosłupa piszczelowego lub boczne plateau kości piszczelowej (złamanie segond). Jeśli widoczny jest objaw łuku lub złamanie segmentu, wskazuje to na uraz PLC i uzasadnione jest dalsze badanie LCL. Obrazy naprężenia w płaszczyźnie Varus i Posterior w pozycji klęczącej są wykorzystywane do określenia ciężkości urazów LCL i PLC.

• Rezonans magnetyczny – uważany za złoty standard w diagnostyce urazów LCL i PLC. Obrazy T1 i T2 ważone koronalnie i strzałkowo mają 90% czułość i specyficzność w wykrywaniu urazu LCL.

• Ultrasonografia – skuteczne narzędzie stosowane w przypadku konieczności szybkiej diagnozy urazu LCL. Podczas oceny, uraz LCL może być oczywisty, jeśli pogrubiona i hipoechogeniczna LCL jest obecna. Jeśli doszło do całkowitego rozerwania, USG może wykazać zwiększony obrzęk, dynamiczną wiotkość i/lub brak ciągłości włókien LCL.

Postępowanie medyczne

Stopień 1 i 2: Ostry stopień 1 i 2 urazu LCL może być leczony odpoczynkiem, lodem, kompresją i NLPZ. Leczenie zachowawcze urazów LCL jest najczęściej stosowane w przypadku skręceń stopnia I lub II. Pacjenci powinni nie dźwigać ciężaru ciała przez pierwszy tydzień i kontynuować rehabilitację w ortezie zawiasowej przez kolejne 3 do 6 tygodni, wykonując jednocześnie rehabilitację funkcjonalną w celu utrzymania stabilności przyśrodkowej i bocznej.

Stopień 3: Ostra kontuzja LCL stopnia 3 powinna być również leczona odpoczynkiem, lodem, kompresją i lekami NLPZ. Stopień III jest bardziej poważny i może dojść do uszkodzenia więzadeł krzyżowych przednich, krzyżowych tylnych lub rogu tylno-bocznego. W takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, aby zapobiec dalszej niestabilności stawu kolanowego. Najnowsza literatura wskazuje, że operacja rekonstrukcyjna jest najlepszą metodą leczenia urazów LCL stopnia 3, której celem jest uzyskanie stabilnego, dobrze ustawionego kolana o prawidłowej biomechanice. Postępowanie chirurgiczne w przypadku izolowanych urazów LCL obejmuje rekonstrukcję LCL przy użyciu autoprzeszczepu ścięgna mięśnia półścięgnistego.

• Rehabilitacja pooperacyjna może wiązać się ze zmienionym stanem noszenia ciężaru ciała przez pierwsze sześć tygodni. Prawdopodobnie będzie to częściowe noszenie ciężaru ciała, ale w przypadku rozległych dodatkowych zabiegów chirurgicznych może to być noszenie bez ciężaru ciała. Można również zastosować unieruchomienie kolana w celu ograniczenia naprężeń koślawych/wertykulacyjnych na kolano oraz powstrzymania zginania kolana podczas chodu. Należy zachęcać do wykonywania wczesnych ćwiczeń ROM w pozycji bez dźwigania ciężaru. Po zakończeniu początkowej fazy pooperacyjnej można rozpocząć normalną rehabilitację, zgodnie z zaleceniami zawartymi w zasadach postępowania fizjoterapeutycznego. Warto zauważyć, że jeśli naprawa łąkotki jest również wykonywana, należy unikać głębokich przysiadów przez pierwsze cztery miesiące.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Do ogólnego postępowania zobacz: Zarządzanie urazami więzadeł

Tak jak w przypadku innych urazów więzadeł, takich jak naprawy lub zerwania ACL, można zastosować podejście oparte na kamieniach milowych, jednak przy opracowywaniu programów rehabilitacyjnych należy pamiętać o normalnym czasie gojenia tkanek miękkich.

Ostre postępowanie

• POLICE lub RICE
• Analgezja
• Postępowanie w przypadku obrzęku
• Usztywnienie w unieruchomieniu kolana lub regulowanej ortezie, która pozwala na ograniczone zgięcie, ale pełne wyprostowanie.
• Odciążanie kolana w razie potrzeby za pomocą kul
• Należy zachęcać do wczesnej mobilizacji kolana
• Ćwiczenia aktywujące mięsień czworogłowy
• Zapewnienie prostego uniesienia nogi bez opóźnienia
• Stymulacja elektryczna może również zapobiec utracie siły mięśniowej spowodowanej unieruchomieniem.

Postępowanie w stanach podostrych

• Pełne oparcie na wadze – reedukacja chodu
• Pełny AROM kolana
• Progresja ćwiczeń siłowych mięśnia czworogłowego, pośladków, mięśnia brzuchatego łydki i ścięgien.
• Praca nad siłą łańcucha zamkniętego

Długoterminowe postępowanie

• Praca nad propriocepcją
• Ćwiczenia plyometryczne – z naciskiem na redukcję nadmiernej rotacji varus lub zewnętrznej piszczeli.
• Wzmacnianie i obciążanie całego łańcucha kinetycznego na wysokim poziomie
• Kondycjonowanie aerobowe

Kliniczne podstawy

Uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego kolana może być spowodowane naprężeniem varus lub nadmiernym wyprostem stawu kolanowego. W przypadku urazu LCL możliwe jest dodatkowe uszkodzenie ACL, PCL, rogu tylno-bocznego oraz bocznych struktur kolana. W przypadku skręcenia III stopnia może być konieczna operacja rekonstrukcyjna, aby zapobiec dalszej niestabilności stawu kolanowego. Postępowanie zachowawcze powinno być zawsze pierwszym wyborem leczenia.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Yaras RJ, O’Neill N, Yaish AM. Urazy kolana z powodu więzadła pobocznego bocznego (LCL). StatPearls . 2020 Aug 4.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
3. 3.0 3.1 3.2 Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. Radiographics. 2000 Oct;20(suppl_1):S91-102.
4. 4.0 4.1 Ricchetti ET, Sennett BJ, Huffman GR. Acute and chronic management of posterolateral corner injuries of the knee. Orthopedics. 2008 May 1;31(5).
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Lunden JB, BzDUSEK PJ, Monson JK, Malcomson KW, Laprade RF. Current concepts in the recognition and treatment of posterolateral corner injuries of the knee. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Aug;40(8):502-16.
6. Pekka Kannus, MD Nonoperative treatment of Grade II and III sprains of the lateral ligament compartment of the knee , Am J Sports Med January 1989 vol. 17 no. 1 83-88
7. Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Posterolateral corner injuries of the knee: anatomy, diagnosis, and treatment. Sports medicine and arthroscopy review. 2006 Dec 1;14(4):213-20.
8. Dr Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, sports medicine, 1990, Volume 9, p244-260 (level of evidence: 3a)
9. Mohamed O, Perry J, Hislop H. Synergy of medial and lateral hamstrings at three positions of tibial rotation during maximum isometric knee flexion. The Knee. 2003 Sep 1;10(3):277-81.

.