Wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jajnika

Rak jajnika jest piątym co do częstości występowania nowotworem u kobiet i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów ginekologicznych. W 2008 roku u około 22 000 kobiet zostanie zdiagnozowany rak jajnika, a około 15 500 kobiet umrze z powodu tej choroby. W przybliżeniu jedna na 70 kobiet zachoruje na raka jajnika w ciągu swojego życia.

Podczas gdy najczęstszym uznanym czynnikiem ryzyka związanym z tą chorobą jest postępujący wiek, inne czynniki przyczyniające się do zwiększonego ryzyka zachorowania obejmują niepłodność, endometriozę (stan, w którym tkanka z wyściółki macicy wyrasta poza macicę) oraz hormonalną terapię zastępczą po menopauzie. Ponadto niektóre badania sugerują – ale inne tego nie potwierdzają – że stosowanie technik wspomaganego rozrodu, takich jak zapłodnienie in vitro, może zwiększać ryzyko rozwoju raka jajnika u danej kobiety. Należy jednak zauważyć, że te niezależne od wieku czynniki ryzyka nie zwiększają istotnie szansy rozwoju raka jajnika, podnosząc poziom ryzyka nie więcej niż dwu- lub trzykrotnie w porównaniu z populacją ogólną.

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jajnika tradycyjnie dzieli się na dwa zestawy wytycznych – jeden dla kobiet o średnim ryzyku, a drugi dla kobiet o zwiększonym ryzyku. Obecnie, wraz z identyfikacją mutacji genowych, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju raka jajnika, zbiór wytycznych dla kobiet o zwiększonym ryzyku został podzielony na dwie grupy, przy czym zalecenia dla kobiet z wyraźnym dziedzicznym ryzykiem rozwoju raka jajnika z powodu zidentyfikowanej mutacji genetycznej różnią się od zaleceń dla kobiet z rodzinnym wywiadem w kierunku tej choroby. Ta koncepcja zmiennego ryzyka została włączona do aktualnych zaleceń Memorial Sloan Kettering dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka jajnika.

Typy ryzyka zachorowania na raka jajnika

Kobiety z poziomem ryzyka zbliżonym do poziomu ryzyka populacji ogólnej (ryzyko względne mniejsze niż trzykrotność ryzyka względnego populacji ogólnej)

Do tej kategorii zalicza się kobiety, u których występuje którekolwiek z poniższych:

• Rak piersi w wywiadzie zdiagnozowany w wieku 41 lat lub starszym oraz a) brak historii raka piersi lub jajnika w rodzinie lub b) brak dziedzictwa żydowskiego aszkenazyjskiego (osoby o pochodzeniu żydowskim z Europy Wschodniej).
• Historia niepłodności i/lub stosowania metod wspomaganego rozrodu, takich jak zapłodnienie in vitro (IVF).
• Historia endometriozy (stan, w którym tkanka z wyściółki macicy wyrasta poza macicę).
• Historia stosowania hormonalnej terapii zastępczej w celu leczenia objawów związanych z menopauzą.

Kobiety o zwiększonym ryzyku* (ryzyko względne trzy do sześciu razy większe niż w populacji ogólnej)

Do tej kategorii zalicza się kobiety, u których występuje którekolwiek z poniższych czynników:

• Krewna pierwszego stopnia (matka, siostra lub córka) z rakiem jajnika.
• Osobista historia raka piersi przed 40 rokiem życia.
• Osobista historia raka piersi zdiagnozowanego przed 50 rokiem życia i jedna lub więcej bliskich krewnych, u których zdiagnozowano raka piersi lub jajnika w dowolnym wieku.
• Dwie lub więcej bliskie krewne, u których zdiagnozowano raka piersi przed 50 rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku.
• Żydowskie dziedzictwo aszkenazyjskie i osobista historia raka piersi przed 50 rokiem życia.
• Pochodzenie żydowskie Aszkenazyjczyków i krewny pierwszego lub drugiego stopnia, u którego zdiagnozowano raka piersi przed 50. rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku.

* Te dane szacunkowe pochodzą z badań, w których informacje o badaniach genetycznych nie były dostępne. W przypadku osób, które spełniają kryteria wywiadu rodzinnego, ale nie wykryto u nich mutacji genetycznej zwiększającej podatność na tę chorobę, ryzyko zachorowania na raka jajnika może być znacznie niższe. Kobiety te powinny skonsultować się z lekarzem specjalistą w celu uzyskania zaleceń dotyczących badań przesiewowych.

Kobiety z dziedzicznym ryzykiem spowodowanym znanymi mutacjami genetycznymi (ryzyko względne większe niż sześciokrotne ryzyko w populacji ogólnej)

Kategoria ta obejmuje kobiety z którymkolwiek z poniższych przypadków:

• Występowanie mutacji BRCA1 lub BRCA2. BRCA1 i BRCA2 to geny biorące udział we wzroście komórek, ich podziale i naprawie uszkodzeń DNA, które występują naturalnie w ciągu całego życia. Zmieniony lub zmutowany gen BRCA1 lub BRCA2 zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju raka. Najczęstsze rodzaje nowotworów związane z mutacjami BRCA to rak piersi i jajnika.
• Występowanie mutacji genu naprawy niedopasowania związane z dziedzicznym zespołem nowotworowym znanym jako dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC)/zespół Lyncha.

Mutacje w genach, o których wiadomo, że zwiększają podatność na raka jajnika, prawdopodobnie odpowiadają za dużą część zwiększonego ryzyka wśród kobiet z rodzinnym wywiadem w kierunku raka jajnika lub piersi rozpoznanego przed 50. rokiem życia. Wstępne dowody sugerują, że kobiety z silnym wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi, ale bez widocznej mutacji w BRCA1 lub BRCA2, mogą nie być w istotnym stopniu narażone na zwiększone ryzyko raka jajnika. Z tego powodu, a także z powodu ograniczeń obecnie dostępnych testów przesiewowych w kierunku raka jajnika, które opisano poniżej, kobiety należące do kategorii zwiększonego ryzyka powinny rozważyć przeprowadzenie poradnictwa genetycznego i badań przed rozpoczęciem badań przesiewowych w kierunku raka jajnika lub innych strategii zmniejszających ryzyko zachorowania na raka jajnika.

Testy przesiewowe w kierunku raka jajnika

Pewną liczbę testów oceniono jako potencjalne metody badań przesiewowych w kierunku raka jajnika. Do testów przesiewowych, których zastosowanie poparte jest największą ilością danych z badań klinicznych, należą przezpochwowa ultrasonografia oraz badanie krwi na obecność surowiczego markera CA-125. (Markery surowicy to substancje znajdujące się we krwi, które mogą być wykryte w badaniach krwi). Mniej informacji jest dostępnych na temat wielu innych markerów surowicy, stosowanych samodzielnie lub w połączeniu. Ostatnio zaproponowano także nowszy test oparty na proteomice, metodzie polegającej na jednoczesnej ocenie wzorów dziesiątków do setek białek o niskiej masie cząsteczkowej.

CA-125

CA-125 jest białkiem wytwarzanym przez ponad 90 procent zaawansowanych nabłonkowych raków jajnika. (Nabłonkowy rak jajnika jest najczęstszą postacią tej choroby). W rezultacie białko CA-125 stało się najczęściej ocenianym markerem surowicy w badaniach przesiewowych w kierunku raka jajnika. W największym z dotychczasowych badań, 22 000 kobiet po menopauzie o średnim ryzyku zachorowania na raka jajnika zostało losowo wybranych do poddania się albo corocznym badaniom CA-125, albo zwykłej opiece ginekologicznej. W badaniu tym u kobiet, u których raka jajnika wykryto za pomocą testów CA-125, odnotowano poprawę przeżywalności w porównaniu z kobietami, u których raka jajnika wykryto w wyniku zastosowania zwykłej opieki ginekologicznej. Chociaż wyniki te były obiecujące, nie stwierdzono różnicy między obiema grupami w liczbie zgonów z powodu raka jajnika. Ponadto, mimo że badaniami przesiewowymi objęto 8 732 kobiety, wykryto jedynie sześć nowotworów jajnika, przy czym trzy z nich znajdowały się w zaawansowanym stadium.

Inne badania sugerują, że CA-125 również wydaje się być podwyższony u dwóch do trzech procent normalnych kobiet po menopauzie. Biorąc pod uwagę ten fakt oraz stosunkowo niską roczną zapadalność na raka jajnika, badania przesiewowe z użyciem testu CA-125 nie były na tyle skuteczne, aby uzasadnić ich powszechne stosowanie. Aby wykryć raka jajnika u jednej dodatkowej kobiety stosującej CA-125 jako podstawową metodę przesiewową, należałoby poddać ocenie kolejne 100 do 150 kobiet i wykonać około 30 operacji diagnostycznych.

Aby poprawić przydatność pomiarów CA-125 w badaniach przesiewowych w kierunku raka jajnika, zaproponowano metodę, która skupia się na zmianie stężenia CA-125 w krwiobiegu w czasie, w przeciwieństwie do polegania na wartości bezwzględnej. Takie podejście jest stosowane w trwającym w Wielkiej Brytanii badaniu, w którym 200 000 kobiet zostanie losowo przydzielonych do badań przesiewowych z użyciem CA-125, badań przesiewowych z użyciem przezpochwowej ultrasonografii lub do zwykłej opieki. Wyniki tego badania spodziewane są w 2012 roku.

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne

Do ewentualnego wykorzystania w badaniach przesiewowych w kierunku raka jajnika oceniano wiele metod obrazowania. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne konsekwentnie okazuje się być najbardziej obiecującą metodą obrazowania w rutynowych badaniach przesiewowych w kierunku raka jajnika.

W największym jak dotąd badaniu oceniającym ultrasonografię jako metodę badań przesiewowych w kierunku raka jajnika 14 469 kobiet, z których większość należała do grupy średniego ryzyka zachorowania na raka jajnika, monitorowano za pomocą corocznych przezpochwowych badań ultrasonograficznych. Obiecujące jest to, że 11 z 17 nowotworów wykrytych podczas przezpochwowych badań ultrasonograficznych zostało zdiagnozowanych w najwcześniejszym stadium choroby, znanym jako stadium I. Krytycy zwrócili jednak uwagę na to, że tylko dwa z 11 nowotworów w stadium I wykrytych podczas przezpochwowych badań ultrasonograficznych były w wysokim stopniu zaawansowania (co oznacza, że komórki rakowe mają agresywne tempo wzrostu), w porównaniu do wszystkich sześciu nowotworów w stadium zaawansowanym.

Ca-125 w surowicy w połączeniu z ultrasonografią przezpochwową

W kilku badaniach oceniano łączne stosowanie ultrasonografii przezpochwowej i CA-125. Badania te sugerowały, że połączenie tych testów skutkuje większą czułością w wykrywaniu raka jajnika, ale kosztem zwiększonego odsetka wyników fałszywie dodatnich. W trwającym badaniu przesiewowym w kierunku raka prostaty, płuc, jelita grubego i jajnika, 28 816 kobiet zostało losowo wybranych do corocznego wykonywania przezpochwowego badania ultrasonograficznego i badania CA-125. Dodatkowe 39 000 kobiet zostało losowo przydzielonych do grupy kontrolnej, w której otrzymywały one jedynie zwykłą opiekę ginekologiczną. Pozytywne wartości predykcyjne dla nieprawidłowego testu wynosiły jeden procent dla ultrasonografii przezpochwowej i 3,7 procent dla CA-125. Gdy oba były nieprawidłowe, wartość ta wzrastała do 23,5 procent. Ostateczne wyniki, w tym wpływ badań przesiewowych na umieralność z powodu raka jajnika, spodziewane są w 2015 roku.

Nasze wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jajnika

Kobiety o ryzyku zbliżonym do ryzyka populacji ogólnej (ryzyko względne mniejsze niż trzykrotnie większe niż w populacji ogólnej)

• Nie zaleca się badań przesiewowych w kierunku raka jajnika. W ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej zaleca się coroczne badanie ginekologiczne z badaniem miednicy.

Kobiety o zwiększonym ryzyku (ryzyko względne od trzech do sześciu razy większe niż w populacji ogólnej)

• Nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na to, że badania przesiewowe w kierunku raka jajnika przy użyciu obecnie dostępnych metod spowodują zmniejszenie liczby zgonów z powodu raka jajnika. Jeżeli, po starannym rozważeniu ryzyka i korzyści, mają być kontynuowane badania przesiewowe w kierunku raka jajnika z użyciem markerów surowiczych, takich jak CA-125 i/lub przezpochwowej ultrasonografii, zaleca się, aby takie badania przesiewowe były prowadzone w ramach badań naukowych oceniających skuteczność tego podejścia.

Doradztwo genetyczne może być również pomocne dla kobiet z tej grupy w celu lepszego wyjaśnienia ryzyka wystąpienia raka jajnika i nowotworów pokrewnych.

Kobiety z ryzykiem dziedzicznym (ryzyko względne ponad sześciokrotnie większe niż ryzyko ogółu społeczeństwa)

• Pomimo że nie jest jasne, czy badania przesiewowe w kierunku raka jajnika spowodują zmniejszenie liczby zgonów u kobiet z ryzykiem dziedzicznym, te z nich, u których stwierdzono mutacje w genach podatności na raka jajnika, powinny poddać się badaniom przesiewowym w kierunku raka jajnika z zastosowaniem kombinacji przezpochwowego badania ultrasonograficznego i badania CA-125. W przypadku kobiet z mutacjami w BRCA1 lub w genach naprawy niedopasowania MLH1, MSH2 i MSH6, badania te należy rozpocząć pomiędzy 30 a 35 rokiem życia. U kobiet z mutacjami w BRCA2 badania przesiewowe w kierunku raka jajnika należy rozpocząć między 35. a 40. rokiem życia.Biorąc pod uwagę ograniczenia badań przesiewowych w kierunku raka jajnika, w tym znaczne ryzyko zarówno wyników fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych, należy rozważyć przeprowadzenie salpingo-oforektomii (zabiegu chirurgicznego polegającego na usunięciu jajników i jajowodów) po zakończeniu okresu rozrodczego u kobiet z udokumentowanymi dziedzicznymi predyspozycjami.

  Dowiedz się więcej na temat badań leżących u podstaw naszych wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka jajnika.