Zapobieganie i leczenie niedociśnienia tętniczego (Postępowanie)
Cele
Omów fizjologiczne konsekwencje niedociśnienia tętniczego
1. Opisać metody wykrywania niedociśnienia
2. Omów podejście do leczenia hipotensji u pacjenta znieczulonego.
– Niedociśnienie jest jednym z najczęstszych zdarzeń niepożądanych związanych ze znieczuleniem ogólnym
– Ciśnienie krwi jest wykorzystywane jako wskaźnik odpowiedniego przepływu krwi do tkanek
– Monitorowanie ciśnienia krwi jest ważnym elementem oceny pacjenta – szczególnie, gdy
1. czas znieczulenia będzie wydłużony
2. zwierzę ma współistniejącą chorobę (tj.,
3. spodziewana jest utrata krwi jako część procedury
4. stabilność układu sercowo-naczyniowego jest wątpliwa
5. procedura jest procedurą nagłą
– Niedociśnienie może prowadzić do zachorowalności i śmiertelności
Zachorowalność związana z niedociśnieniem może NIE być rozpoznana przez lekarza weterynarii.
Fizjologia i fizyka:
Jedną z najważniejszych ocen, jakich może dokonać lekarz weterynarii, jest to, czy dostarczanie tlenu jest odpowiednie. Niestety, nie jest możliwa łatwa i bezpośrednia ocena dostarczania tlenu u naszych pacjentów. Dostarczanie tlenu może być zdefiniowane w następujący sposób:
Dostarczanie tlenu = Przepływ krwi x Zawartość tlenu we krwi
Funkcja płuc jest z pewnością i ważnym czynnikiem przyczyniającym się do dostarczania tlenu, ale ta prezentacja skupi się na przepływie krwi i jego związku z ciśnieniem krwi.
Przepływ krwi jest najczęściej określany ilościowo za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej (przezklatkowej lub przełykowej), metodologii rozcieńczania litu lub technik termodylucji. Techniki te są drogie, wymagające technicznie lub inwazyjne. Z tego powodu pomiar przepływu krwi jest ograniczony w klinicznej medycynie weterynaryjnej. Zamiast tego, przyjmujemy założenia dotyczące rzutu serca na podstawie pomiarów ciśnienia krwi.
Ciśnienie krwi jest związane z przepływem krwi w następujący sposób:
Średnie ciśnienie tętnicze = przepływ krwi x opór naczyniowy
Zauważ, że ciśnienie krwi jest związane z przepływem krwi. Jest to powód, dla którego używa się tego pomiaru jako wskaźnika perfuzji. Jednakże, opór naczyniowy również określa ciśnienie krwi. Dlatego możliwe jest, że ciśnienie krwi może wzrosnąć pomimo spadku przepływu krwi. Rozważmy podawanie acepromazyny w porównaniu z deksmedetomidyną u pacjentów na małych zwierzętach jako ilustrację rozbieżności pomiędzy zmianami w przepływie krwi i ciśnieniu krwi: Ogólnie rzecz biorąc, acepromazyna wiąże się z rozszerzeniem naczyń i hipotensją, ale z minimalnym spadkiem rzutu serca. Deksmedetomidyna wiąże się ze skurczem naczyń, zmniejszeniem częstości akcji serca i zwiększeniem ciśnienia krwi. Chociaż podawanie deksmedetomidyny powoduje zwiększenie ciśnienia krwi, może również zmniejszać narządowy i całkowity przepływ krwi.
Ogólnie uważa się, że prawidłowe ciśnienie krwi u przytomnych psów i kotów jest podobne do ciśnienia krwi u ludzi (ciśnienie skurczowe = 120 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe = 70 mm Hg). W rzeczywistości, ciśnienie krwi jest prawdopodobnie nieco wyższe u naszych przebudzonych, normalnych psów i kotów. U zwierząt znieczulonych, ciśnienie skurczowe jest uważane za nieodpowiednie, jeśli jest niższe niż 80-90 mm Hg. Średnie ciśnienie krwi niższe niż 60-70 mm Hg jest uważane za nieodpowiednie u znieczulonych pacjentów z małych zwierząt.
Pomiar ciśnienia krwi
Metody pośrednie
– Odgłosy serca
o Osłuchiwanie odgłosów serca za pomocą stetoskopu lub stetoskopu przełykowego może być wykorzystywane do oceny ciśnienia krwi
o Bardzo subiektywne i niedokładne
o Ważne narzędzie monitorowania:
> Częstość akcji serca
> Rytm serca
> Brak dźwięków serca jest z pewnością ważną obserwacją kliniczną!
– Palpacja pulsu obwodowego
o Tanie, łatwe, nieinwazyjne
o Subiektywne
o Ciśnienie tętna jest określane przez różnicę między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym
> Może niekoniecznie odzwierciedlać średniego ciśnienia krwi
Doppler ultradźwiękowe detektory przepływu
– Mała sonda ultradźwiękowa jest mocowana nad tętnicą obwodową i jest akustycznie sprzężona ze skórą za pomocą rozpuszczalnego w wodzie żelu ultradźwiękowego.rozpuszczalnego w wodzie żelu ultradźwiękowego.
– Sonda wydaje słyszalne dźwięki w momencie wykrycia przepływu krwi.
– Nadmuchiwany mankiet jest umieszczany proksymalnie do sondy i służy do zamykania przepływu krwi przy jednoczesnym pomiarze ciśnienia.
o Mankiet powinien wynosić około 40% obwodu kończyny w miejscu umieszczenia. Jako miejsca umieszczenia mankietu używano dystalnej części piszczeli, przedramienia i podstawy ogona. Mankiet powinien być umieszczony na poziomie podstawy serca. Na każde 10 cm, w którym mankiet znajduje się powyżej lub poniżej serca, należy zastosować korektę o 7 mm Hg. Jeśli mankiet znajduje się nad sercem, współczynnik korekcji należy dodać do obserwowanego odczytu. Jeśli mankiet znajduje się poniżej serca, współczynnik korekcji należy odjąć od obserwowanego odczytu.
o Mankiet jest napełniany do momentu utraty sygnału przepływu.
o Ciśnienie jest monitorowane, gdy powietrze jest powoli uwalniane z systemu mankiet-manometr.
o Ciśnienie jest odnotowywane w momencie wykrycia przepływu.
– Ciśnienie jest związane ze skurczowym ciśnieniem krwi
o U kotów, ciśnienie krwi mierzone tą techniką jest zwykle o 10-15 mm Hg niższe niż ciśnienie skurczowe i może bardziej przybliżać średnie ciśnienie krwi.
Ogólnie, skurczowe ciśnienie krwi >80 mm Hg jest uważane za odpowiednie u znieczulonego zwierzęcia.
Kinetarteriografia jest podobną techniką, ale mierzy ruch ściany tętnicy spowodowany przepływem krwi i może być używana do wykrywania skurczowego, rozkurczowego i średniego ciśnienia krwi. IT nie jest powszechnie stosowana.
– Automatyczna sfigmomanometria oscylometryczna
o Wykorzystuje system mankietu, który wykrywa oscylacje ciśnienia związane z napływem krwi w celu określenia ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego.
o Dość dokładna u średnich i dużych psów.
o Ruch, ciężkie niedociśnienie, bradykardia i małe rozmiary mogą wpływać na dokładność.
o Umieszczenie mankietu i jego rozmiar są takie same jak w przypadku metody Dopplera (patrz wyżej)
Bezpośrednie monitorowanie
Mimo że bezpośrednie monitorowanie ciśnienia krwi nie jest wykonywane podczas rutynowych zabiegów chirurgicznych, jest ono ważną częścią monitorowania pacjentów w stanie krytycznym podczas znieczulenia lub na oddziale intensywnej terapii. Umieszczenie cewnika tętniczego pozwala również na okresowe pobieranie próbek krwi.
– Zalety:
o Dokładność
o Pomiar w czasie rzeczywistym
o Dostęp do pobierania próbek krwi
– Wady:
o Wyzwania techniczne: trudne u małych pacjentów
o Inwazyjność
o Potencjalna zachorowalność (krwotok, zakażenie)
o Drogi sprzęt (manometr aneroidowy może być użyty w celu zmniejszenia kosztów).
Miejsca: pedał grzbietowy (najczęstsze), tętnice udowe, ogonowe, językowe. W celu ułatwienia dostępu u małych pacjentów lub pacjentów z hipotensją można zastosować podejście chirurgiczne.
Leczenie hipotensji
Leczenie hipotensji obejmuje zwykle cztery elementy:
– Terapia objętościowa
o Zwykle pierwszy krok w leczeniu
o Fluidoterapia
o Monitorowanie CVP jest przydatne w określaniu zapotrzebowania na objętość
– Inotropy
o Poprawa wydolności serca
– Wazopresory
o Zwykle zarezerwowane dla wstrząsu dystrybucyjnego (tj, endotoksemia, sepsa)
– Postępowanie anestezjologiczne
o Zmniejszenie stosowania leków sprzyjających hipotensji
o Zastosowanie zrównoważonych technik znieczulenia (zwykle opartych na opioidach)
Agresywne leczenie hipotensji jest opóźnione, jeśli trwa utrata krwi (resuscytacja hipotensyjna).
Należy zachować ostrożność podczas podawania płynów pacjentom z chorobami serca lub ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Płyny krystaloidowe.
– Płyny krystaloidowe są powszechnie podawane w ilości 5-10 ml/kg/h podczas znieczulenia.
– Płyny typu substytucyjnego są stosowane, ponieważ ich zawartość elektrolitów jest zbliżona do zawartości osocza i mogą być bezpiecznie stosowane przy większych szybkościach infuzji (laktowany roztwór Ringera, Normosol-R).
– Dawka uderzeniowa płynów wynosi odpowiednio 90 i 60 ml/kg/h u psów i kotów.
– U pacjentów z hipotensją można podać bolusy 10 ml/kg i ocenić odpowiedź na leczenie.
– Krótkotrwała odpowiedź (<25% wlewanego płynu pozostaje w przestrzeni naczyniowej 1 h po podaniu)
Koloidy
– Substancje o dużej masie cząsteczkowej
– Rozszerzalniki osocza
– Należy rozważyć, gdy albumina <2.0 g/dl lub białko całkowite <4 g/dl
– Naturalne: Albumina, osocze, krew
– Syntetyczne: hydroksyetyloskrobia, dekstrany, żelatyna, Oxyglobin (dostępność?)
– Hydroksyetyloskrobia i dekstran 70 są zwykle podawane w ilości 4-5 ml/kg podczas znieczulenia
– Oba rozszerzają objętość osocza o ~1.4 razy większą niż objętość podawana
– Całkowita dawka 20 ml/kg/dobę jest zwykle uważana za dawkę maksymalną
– Hydroksyetyloskrobia ma dłuższy czas działania niż dekstran 70.
– Może nasilać koagulopatie (szczególnie Dextran)
– Oxyglobin jest substytutem krwi, który oprócz zdolności przenoszenia tlenu ma znaczące działanie onkotyczne. Może być stosowana do podtrzymywania ciśnienia tętniczego/objętości krwi u pacjentów z hipotensją.
o Szybkość infuzji musi być szczególnie ograniczona u kotów, aby zapobiec przeciążeniu objętościowemu.
Inotropy/wazopresory
Dopamina
– 2-10 mcg/kg/min dożylnie
– Działanie zależy od szybkości podawania: małe dawki – działanie dopaminergiczne, średnie dawki – dodatnie działanie inotropowe, duże dawki – działanie zwężające naczynia krwionośne.
– Częstość akcji serca zwiększa się wraz ze wzrostem dawki
– Wcześniej zalecany w małych dawkach w celu ochrony nerek. Nie udowodniono, że jest to korzystne dla tego celu.
Dobutamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– inotrop dodatni
– niewielki wpływ na mięśnie gładkie naczyń
Epinefryna
– 0.05-0,4 mcg/kg/min IV
– Dodatni inotrop, chronotrop, wazokonstryktor
Norepinefryna
– 0,05-0.4 mcg/kg/min
– Głównie środek obkurczający naczynia
– Zwykle stosowana w połączeniu z inotropem
– Wymaga starannego monitorowania rzutu serca
Efedryna
– mg/kg IV
– Obkurczenie naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zwiększenie wydolności serca
– Krótki (5-15 min) czas działania
– Lek kontrolowany
Wazopresyna
– Środek obkurczający naczynia
– Stosowana w zatrzymaniu krążeniowo-oddechowym – zastępuje epinefrynę w niektórych sytuacjach
– 0.1-0,8 U/kg zalecanej dawki
– Szybkość wlewu 0,04 U/kg/min
Postępowanie anestezjologiczne
Wybór i dawkowanie leków
Opioidy, etomidat, diazepam i ketamina to leki często stosowane u pacjentów, u których spodziewane jest wystąpienie niedociśnienia.
Podsumowanie
Nieleczone niedociśnienie może prowadzić do zachorowalności i śmiertelności u znieczulonych pacjentów z małymi zwierzętami.
Obiektywne monitorowanie jest jedynym sposobem na wiarygodne wykrycie niedociśnienia.
Monitory ciśnienia krwi NIE zawsze są dokładne.
Postępowanie anestezjologiczne, płynoterapia, leki inotropowe i wazopresory mogą być stosowane w leczeniu niedociśnienia.
Samo wazokonstrykcja może zwiększyć ciśnienie krwi, ale może spowodować zmniejszenie przepływu krwi.