Zarządzanie i leczenie zakażeń ran: Taking a Holistic Approach

W przypadku leczenia ran ważne jest, aby zrozumieć, że podczas gdy bakterie i bakteryjne produkty uboczne mogą zakłócić normalny, uporządkowany proces gojenia się ran, sama obecność mikroorganizmów nie musi być czynnikiem ryzyka zakażenia. Niskie poziomy bakterii mogą kolonizować ranę bez szkody dla gospodarza. W rzeczywistości, obecność niewielkiej ilości bakterii może wzmocnić niektóre procesy, takie jak fibroplazja. (Robson, 1997) Bakterie mogą nawet pomagać w odkrztuszaniu i stymulować stan zapalny. (Tonge, 1997)

Równowaga bakteryjna może być wykreślona wzdłuż kontinuum, od najniższego poziomu do cięższego stanu infekcji. Rodzaj i poziom obecności bakterii powinny być brane pod uwagę przy ustalaniu leczenia.

Najniższy poziom na kontinuum równowagi bakteryjnej to „skażenie”. Niewielka liczba nieprzylegających, nie replikujących się bakterii jest obecna, ale nie ma negatywnego wpływu na leczenie. Następnym poziomem jest „skolonizowany”, na którym bakterie replikują się w koloniach i przylegają do powierzchni. Bakterie te nie są jednak inwazyjne, a rany goją się.

Najcięższym poziomem jest „krytyczna kolonizacja”. Tutaj bakterie replikują się i zaczynają wdzierać się do rany. Mogą zostać wykryte subtelne oznaki infekcji, a gojenie się rany jest opóźnione. Najpoważniejszym poziomem jest „zakażenie”. Bakterie replikują się i są głęboko inwazyjne. Można rozpoznać klasyczne oznaki i objawy zakażenia. Do zakażenia rany dochodzi, gdy liczba organizmów przekracza zdolność miejscowych mechanizmów obronnych tkanek do poradzenia sobie z nimi. (Peacock i Van Winkel, 1976)

Podczas leczenia infekcji, czynnikami decydującymi nie są tylko liczba bakterii i zjadliwość organizmów. Klinicyści muszą brać pod uwagę zarówno pacjenta, jak i ranę. Ryzyko zakażenia zazwyczaj wzrasta wraz z dużą powierzchnią rany, zwiększoną głębokością rany, stopniem przewlekłości, lokalizacją anatomiczną (np. dystalna część kończyny lub krocze), obecnością ciała obcego, tkanki martwiczej i zmniejszoną perfuzją. Ponadto istnieją czynniki ogólnoustrojowe u pacjenta, które zwiększają ryzyko infekcji w ranach przewlekłych, takie jak choroby naczyniowe, obrzęki, niedożywienie, cukrzyca, alkoholizm, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne lub naświetlania, stosowanie kortykosteroidów lub innych leków oraz wrodzone defekty immunologiczne.

Pobieranie próbek z rany jest wykorzystywane do identyfikacji rodzaju i liczby bakterii. Należy stosować procedury zarówno dla mikroorganizmów tlenowych, jak i beztlenowych. Rany zidentyfikowane do pobrania próbek obejmują te, które są klinicznie zakażone oraz te, które nie goją się lub pogarszają się bez klinicznych objawów zakażenia. Pobieranie próbek z rany może obejmować próbki powierzchniowe, biopsję tkanki podczas chirurgicznych procedur oczyszczania oraz płyn z zamkniętych przestrzeni, takich jak zamknięte ropnie.

W przypadku próbek powierzchniowych, półilościowe wymazy mogą dostarczyć bezsensownych informacji w odniesieniu do decyzji dotyczących pielęgnacji rany. Jednakże wymazy mogą służyć jako ważne uzupełnienie w leczeniu ran przewlekłych. (Ratliff i Rodeheaver, 2002) Chociaż wymaz nie zdiagnozuje infekcji, ujawni rodzaj organizmów, ich liczbę oraz wrażliwość i oporność. Bardziej znaczące informacje mogą być uzyskane z próbek wymazów, które są przetwarzane ilościowo w laboratorium. (Gardner, 2007)

Zakażenie rany różni się stopniem ciężkości i powinno być klasyfikowane na podstawie objawów. Objawy powierzchownej infekcji obejmują nie gojący się obszar, jasnoczerwoną tkankę ziarninową, kruche i wybujałe ziarninowanie, nowe obszary rozpadu lub martwicy, zwiększony wysięk, mostkowanie tkanki miękkiej i nabłonka oraz nieprzyjemny zapach. Głębokie zakażenie rany można rozpoznać po bólu, stwardnieniu, rumieniu większym niż dwa centymetry, rozpadnięciu się rany, zwiększeniu rozmiaru lub pojawieniu się obszarów satelitarnych, podważaniu lub drążeniu rany, sondowaniu do kości oraz objawach grypopodobnych. Zakażenie ogólnoustrojowe może być obecne, jeśli oprócz objawów zakażenia głębokiej rany u pacjenta występuje gorączka, sztywność, dreszcze, niedociśnienie i niewydolność wielonarządowa.

Metody leczenia w celu kontroli zakażeń powinny obejmować czterostronne podejście: wsparcie gospodarza, jałowość medyczną, oczyszczanie i usuwanie ran oraz terapię przeciwdrobnoustrojową.

Strategie w przypadku powierzchownego zakażenia obejmują wsparcie sił obronnych pacjenta, oczyszczenie i opracowanie rany, środki przeciwbakteryjne i ewentualnie antybiotyki doustne/dożylne, w zależności od ryzyka pacjenta. Ocena na podstawie wyników badań klinicznych jest ciągła, a edukacja pacjenta jest niezbędna.

W przypadku zakażenia głębokiej rany, dalsze kroki oprócz tych dla zakażenia powierzchownego obejmują zastosowanie polimikrobiomu, antybiotyków doustnych lub dożylnych, ewentualne chirurgiczne oczyszczenie rany i potencjalnie również konsultację w zakresie chorób zakaźnych. W przypadku zakażenia ogólnoustrojowego, oprócz opisanych powyżej, należy zastosować hospitalizację i dożylne podawanie antybiotyków.

Ogólnie, wsparcie gospodarza w zakresie kontroli bakterii powinno być podstawową strategią postępowania w zapobieganiu i leczeniu infekcji rany. Obejmuje to: wsparcie środowiska w celu zbadania wyborów dotyczących stylu życia, które mają wpływ na podatność pacjenta na infekcje (np. odpowiedni odpoczynek); wsparcie systemowe w celu zbadania fizycznej i emocjonalnej podatności na infekcje (Segerstrom i Miller, 2004) oraz wsparcie miejscowe w celu usunięcia tkanki martwiczej, aby zmniejszyć ryzyko infekcji.

Kontrola bakterii jest osiągana poprzez oczyszczanie i usuwanie ran. Debridement jest najważniejszym działaniem mającym na celu zmniejszenie poziomu zakażenia bakteryjnego w ranach przewlekłych. Bakterie rozwijają się w zdewitalizowanej tkance i wysięku. (Rodeheaver, 2001) Wybór sposobu oczyszczania rany musi być dostosowany do potrzeb pacjenta i rany, umiejętności i praktyki klinicystów oraz dostępnych środków.

Roztwory czyszczące nie powinny być toksyczne dla zdrowej tkanki. Siła mechaniczna powinna być wystarczająca do usunięcia tkanki martwiczej, wysięku, odpadów metabolicznych i resztek opatrunku z powierzchni rany, ale nie na tyle, aby spowodować uraz. (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)

Podczas leczenia i zarządzania zakażeniem rany najlepszą odpowiedzią jest podejście zespołowe, które łączy wiedzę kliniczną, w tym specjalistyczne umiejętności, szkolenie i doświadczenie pielęgniarek CWOCN. Dzięki współpracy można osiągnąć znaczne oszczędności kosztów i czasu, zapewniając jednocześnie szybkie i odpowiednie leczenie pacjenta.

W celu uzyskania dalszych informacji należy skontaktować się z Wound, Ostomy and Continence Nurses Society pod adresem www.wocn.org.

Kathleen Ozella jest członkiem Wound, Ostomy and Continence Nurses' Society (WOCN). Praktykuje w szpitalu St. Vincent w Worcester, Mass.

Tonge H. Special focus: tissue viability. Postępowanie z ranami zakażonymi. Nurs Stand. Dec 10-16;12(12):49-53. 1997.

Peacock i Van Winkel. Wound Repair. WB Saunders, 1976.

Ratliff CR i Rodeheaver GT. Correlation of semi-quantitative swab cultures to quantitative swab cultures from chronic wounds. Wounds. 2002.

Gardner SE, et al. Diagnostic validity of semiquantitative swab cultures. Wounds. 19(2):31-38. 2007.

Segerstrom SC i Miller GE. Psychological stress and the human immune system: A meta-analytic study of 30 years of inquiry. Psychol Bull. 2004 July; 130(4): 601-630.

Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage. Jan; 45 (1A Suppl.): 80S-85S;2001.

Campton-Johnston SM i Wilson, JA. Leczenie ran zakażonych: Advanced technologies, moisture-retentive dressings, and die-hard methods. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, No. 2. Strony 64-77. August 200.

White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Wound infection and microbiology: the role of topical antimicrobials. Br J Nurs 2001; 10(9): 563-78.