Zatrucie akonitem
Wprowadzenie: Akonityna i pokrewne alkaloidy występujące w gatunkach Aconitum są wysoce toksycznymi kardiotoksynami i neurotoksynami. Dziko rosnąca roślina (zwłaszcza korzenie i bulwy korzeniowe) jest niezwykle toksyczna. Ciężkie zatrucie akonitem może wystąpić po przypadkowym spożyciu dzikiej rośliny lub spożyciu wywaru ziołowego sporządzonego z korzeni akonitu. W tradycyjnej medycynie chińskiej korzenie akonitu są stosowane wyłącznie po przetworzeniu w celu zmniejszenia zawartości toksycznych alkaloidów. Moczenie i gotowanie podczas przetwarzania lub przygotowywania odwaru powoduje hydrolizę alkaloidów akonitu do mniej toksycznych i nietoksycznych pochodnych. Jednak stosowanie większych niż zalecane dawek i nieodpowiednia obróbka zwiększa ryzyko zatrucia.
Metody: Przeprowadzono kwerendę Medline (1963-luty 2009). Dokonano przeglądu kluczowych artykułów zawierających informacje na temat zastosowania korzeni akonitu w medycynie tradycyjnej, składników aktywnych (toksycznych), mechanizmów toksyczności, toksykokinetyki alkaloidów Aconitum oraz cech klinicznych i postępowania w zatruciach akonitem.
Mechanizmy toksyczności: Kardiotoksyczność i neurotoksyczność akonityny i pokrewnych alkaloidów wynika z ich działania na wrażliwe na napięcie kanały sodowe błon komórkowych pobudliwych tkanek, w tym mięśnia sercowego, nerwów i mięśni. Akonityna i mezakonityna wiążą się z wysokim powinowactwem do stanu otwartego wrażliwych na napięcie kanałów sodowych w miejscu 2, powodując w ten sposób trwałą aktywację kanałów sodowych, które stają się oporne na pobudzenie. Elektrofizjologiczny mechanizm indukcji arytmii polega na wyzwalaniu aktywności w wyniku opóźnionej i wczesnej depolaryzacji następczej. Arytmogenne właściwości akonityny wynikają częściowo z jej działania cholinolitycznego (antycholinergicznego), w którym pośredniczy nerw błędny. Akonityna ma dodatni efekt inotropowy poprzez wydłużenie napływu sodu podczas potencjału czynnościowego. Ma działanie hipotensyjne i bradykardyczne w wyniku aktywacji jądra przykomorowego podwzgórza. Poprzez działanie na wrażliwe na napięcie kanały sodowe w aksonach, akonityna blokuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, zmniejszając wywołane kwantowe uwalnianie acetylocholiny. Akonityna, mezakonityna i hipakonityna mogą wywoływać silne skurcze jelita krętego poprzez uwalnianie acetylocholiny z pozazwojowych nerwów cholinergicznych.
Charakterystyka kliniczna: U pacjentów dominuje połączenie cech neurologicznych, sercowo-naczyniowych i żołądkowo-jelitowych. Cechy neurologiczne mogą być czuciowe (parestezja i drętwienie twarzy, okolicy ustnej i czterech kończyn), ruchowe (osłabienie mięśni czterech kończyn) lub oba. Cechy układu sercowo-naczyniowego obejmują niedociśnienie, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, bradykardię, tachykardię zatokową, ektopię komorową, tachykardię komorową i migotanie komór. Z przewodu pokarmowego występują nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunka. Główną przyczyną zgonu są oporne na leczenie komorowe zaburzenia rytmu i asystolia, a ogólna śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 5,5%.
Postępowanie: Postępowanie w zatruciu akonitem ma charakter podtrzymujący, obejmuje natychmiastowe zwrócenie uwagi na funkcje życiowe oraz ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i rytmu serca. W przypadku utrzymującego się niedociśnienia konieczne jest leczenie inotropowe, a w leczeniu bradykardii należy zastosować atropinę. Komorowe zaburzenia rytmu serca wywołane przez akonit są często oporne na kardiowersję prądem stałym i leki antyarytmiczne. Dostępne dowody kliniczne sugerują, że amiodaron i flekainid są rozsądnym leczeniem pierwszego rzutu. W opornych na leczenie przypadkach arytmii komorowych i wstrząsu kardiogennego najważniejsze jest utrzymanie systemowego przepływu krwi, ciśnienia tętniczego i utlenowania tkanek poprzez wczesne zastosowanie krążenia pozaustrojowego. Rola hemoperfuzji węglowej w usuwaniu krążących alkaloidów akonityny nie jest ustalona.
Wnioski: Korzenie akonitu zawierają akonitynę, mezakonitynę, hipakonitynę i inne alkaloidy Aconitum, które są znanymi kardiotoksynami i neurotoksynami. U pacjentów występują przede wszystkim objawy neurologiczne, sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe. Postępowanie jest wspomagające; zaleca się wczesne zastosowanie krążenia pozaustrojowego, jeżeli arytmia komorowa i wstrząs kardiogenny nie poddają się leczeniu pierwszego rzutu.