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Falldarstellung
Ein 39-jähriger männlicher Patient, ein bekannter Fall von chronischer Gichtarthritis, stellte sich in der orthopädischen Klinik mit einer massiven Schwellung über der Streckseite des linken Ellenbogens vor, die 18×10 cm groß war und in den letzten 10 Jahren progressiv zunahm.
Die Schwellung begann schleichend, war langsam progredient mit einem zu- und abnehmenden Verlauf und gelegentlichen Schmerzen. Fieber oder andere konstitutionelle Symptome waren nicht vorhanden. Vorgeschichte und Familienanamnese waren unauffällig.
Bei der körperlichen Untersuchung war die Haut über der Schwellung gespannt, glänzend mit venöser Vorwölbung und oberflächlicher Ulzeration (Abbildung11).
Aus der Ulzeration trat kreideweißer Ausfluss auf. Der Patient hatte einen vollen, schmerzfreien Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks ohne neurovaskuläres Defizit. Der Patient hatte multiple kleine Schwellungen über der rechten Ohrmuschel, den bilateralen Händen, dem Knöchel und beiden Füßen. Die systemische Untersuchung war unauffällig.
Hämatologische Untersuchungen ergaben einen erhöhten Serumharnsäurespiegel (11 mg/dl), eine Erythrozytensedimentationsrate von 38 mm/Stunde für die erste Stunde und einen hochsensitiven C-reaktiven Proteinspiegel von 44,92 mg/l. Die Röntgenaufnahmen des linken Ellenbogens zeigten einen großen Weichteilschatten mit Verkalkungen (Abbildung22).
Röntgenaufnahmen der beidseitigen Hände, Knöchel und Füße zeigten ähnliche Weichteilschatten in den Phalangen und periartikuläre ausgestanzte Erosionen (Abbildung (Abbildung33).
Eine direkte Feinnadelaspirationszytologie wurde von der Schwellung am linken Ellenbogen durchgeführt, die blutdurchmischtes, bräunliches Material ergab, und von der Schwellung am rechten Zeigefinger, die weißliches, kalkhaltiges Material ergab. Bei der mikroskopischen Untersuchung zeigten die Abstriche von beiden Stellen ähnliches zytologisches Material, bestehend aus zahlreichen verstreuten und aggregierten, nicht verzweigten nadelförmigen Uratkristallen in einem flauschigen bis amorphen schmutzigen Hintergrund. Wenige verstreute Histiozyten und gelegentlich Lymphozyten wurden ebenfalls zusammen mit roten Blutkörperchen sichtbar gemacht.
Der Patient wurde zunächst auf Diät, viel Flüssigkeit und medikamentöse Therapie in Form von entzündungshemmenden Medikamenten und oralem Allopurinol 100 mg dreimal täglich für drei Monate gesetzt. Nach drei Monaten war der Serumharnsäurespiegel auf 6,6 mg/dl gesunken, die Tophi über der Ohrmuschel verschwanden, die Schwellungen über der Hand und den Füßen nahmen an Größe ab, aber die Schwellung und Ulzeration über der linken Ellenbogen-Tophi nahm weiter zu.
Nach informierter Zustimmung wurde der Patient für eine chirurgische Exzision der massiven linken Ellenbogen-Tophi vorgesehen. Die Patientin wurde in Vollnarkose in rechter Seitenlage gelagert und eine En-bloc-Exzision der Schwellung durch einen Standardzugang von hinten durchgeführt. Die exzidierte Masse mit einem Gewicht von ca. 1,5 kg wurde zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt und die Wunde wurde nach Exzision der überflüssigen Hautränder verschlossen (Abbildung44).
Der Abdruckausstrich des exsudativen Materials aus der Probe bestätigte eine Gichttophi mit negativ doppelbrechenden nadelförmigen Natriumuratkristallen (Abbildung (Abbildung55).
Die grobe Untersuchung der Weichteilprobe ergab eine hautbedeckte, kugelförmige Masse mit den Maßen 16x16x8 cm und einem ulzerierten Bereich. Bei der Sektion wurde ein dickes, pastöses, bräunliches Material mit weißlichen Kalkablagerungen beobachtet. Die mikroskopische Untersuchung zeigte eine Haut mit Hyperkeratose, Parakeratose und einem Ulkus, das von akutem entzündlichem Exsudat, kristallinen Ablagerungen und Fibrin sowie einem dichten perivaskulären lymphozytären Infiltrat in der Dermis bedeckt war. Ausgedehnte Kristallablagerungen (hauptsächlich nadelförmige Kristalle, die in Garben und Büscheln vorhanden waren) und damit verbundene Verkalkungen in der Dermis und in fibrokollagenen Bereichen waren mit einer mehrkernigen Riesenzellreaktion und chronischen Entzündungszellen verbunden. Diese Merkmale stimmten mit der Urat-Arthropathie überein (Abbildung66).
Postoperativ heilte die Wunde ereignislos ab und bei der letzten Nachuntersuchung nach zwei Jahren hatte der Patient einen vollen Bewegungsumfang ohne neurovaskuläres Defizit (Abbildung77).