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An einem besonders heißen Nachmittag Anfang letzten Jahres betrat ein Ehepaar – barfuß und in zerfledderter Kleidung – die Notaufnahme des National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), einem öffentlichen Neurokrankenhaus in Bangalore, Indien. Die Frau hielt ein krankes Kind im Arm, ihr männlicher Begleiter folgte mit zwei weiteren Kindern im Schlepptau.
Bei dem Kind wurde eine Tollwut-Enzephalitis diagnostiziert – offenbar erworben durch einen Biss eines streunenden Hundes einen Monat zuvor, für den keine medizinische Versorgung in Anspruch genommen wurde. Die düstere Prognose wurde den Eltern mitgeteilt, die als Wanderarbeiter in der Stadt tätig waren. Das Kind starb innerhalb von zwei Stunden nach der Einlieferung. Es gab jedoch niemanden, der sich um die sterblichen Überreste des Kleinkindes kümmerte; die Eltern hatten das Krankenhausgelände diskret verlassen und konnten nicht ausfindig gemacht werden. Der Leichnam lag mehrere Wochen in der Leichenhalle, bevor er von der Polizei eingeäschert wurde.
Die Kosten für die Einäscherung eines toten Kindes könnten besser genutzt werden, um andere hungrige Mäuler zu stopfen – das ist die harte Realität, mit der viele Mütter in Indien konfrontiert sind, deren Trauer durch die Armut betäubt wird.
Tollwut, eine tödliche Krankheit, die jedoch durch rechtzeitige und angemessene Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu fast 100 % vermeidbar ist, tötet in Indien nach wie vor jedes Jahr etwa 20.000 Menschen und macht damit fast ein Drittel der weltweit 61.000 Todesfälle durch Tollwut aus. Diese Zahl ist möglicherweise zu niedrig angesetzt, da Tollwut in Indien keine meldepflichtige Krankheit ist und keine systematische Überwachung auf Tollwut bei Tieren und Menschen durchgeführt wird.
Diese tragischen Todesfälle ereignen sich vor allem deshalb, weil die Mehrheit der Opfer nicht gegen Tollwut geimpft wird und einige von denen, die geimpft werden, die Impfung nicht vollständig abschließen. Außerdem ist der Einsatz von Tollwut-Immunglobulinen (RIG) abgrundtief niedrig. Diese schwerwiegenden Versäumnisse bei der PEP können auf das mangelnde Bewusstsein über die potenzielle Schwere von Tierbissen und die Notwendigkeit einer sofortigen PEP in der Bevölkerung sowie bei medizinischem Fachpersonal und eine unregelmäßige Versorgung mit Tollwutimpfstoffen und RIG, insbesondere in Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung, zurückgeführt werden. Darüber hinaus können sich einige Opfer von Hundebissen die Kosten für eine PEP nicht leisten oder greifen auf einheimische Behandlungsmethoden zurück.
Am anderen Ende des düsteren Spektrums des Tollwutszenarios in Indien hat sich in der jüngsten Vergangenheit ein unglaublich paradoxer Befund ergeben. Das Überleben von Tollwut beim Menschen (wenn auch mit schweren Restdefiziten) wurde in den letzten 6 Jahren von 6 Patienten aus Indien berichtet, was bis 2010 fast unbekannt war, mit Ausnahme eines einzigen Falles von teilweiser Genesung von Tollwut, der 2002 berichtet wurde. Es ist eine bekannte Tatsache, dass das Überleben von Tollwut extrem selten ist, und nur etwa 15 menschliche Überlebende von Tollwut wurden weltweit gemeldet. Tatsächlich haben wir schon vor Jahrzehnten als Medizinstudenten die Grundsätze der Tollwutdiagnose verinnerlicht: „Wenn ein Patient Tollwut hat, wird er in den nächsten Tagen sterben; wenn er nicht stirbt, hat er keine Tollwut!“
Das Neurovirologie-Labor am NIMHANS in Bangalore, einem WHO-Kollaborationszentrum für Referenz und Forschung über Tollwut, erhält Proben von klinisch verdächtigen menschlichen Tollwutfällen aus ganz Indien zur diagnostischen Bestätigung. Zusätzlich zu den 6 gemeldeten Überlebenden seit 2010 wurde über einen Zeitraum von 3 Jahren (2012-2014) von 6 Patienten berichtet, die eine verlängerte Überlebenszeit von 2 Wochen bis 3 Monaten nach Krankheitsbeginn hatten , ungewöhnlich bei Opfern von Tollwut, für die das durchschnittliche Intervall vom klinischen Krankheitsbeginn bis zum Tod mit 5,7 Tagen bei wütender Tollwut und 11 Tagen bei paralytischer Tollwut angegeben wurde . Mindestens ein paar mehr, wenn nicht sogar viele solcher Fälle, könnten aus verschiedenen Krankenhäusern in Indien nicht gemeldet werden, wahrscheinlich aus Mangel an einer Laborbestätigung der Tollwut, die eine Herausforderung bleibt.
Was könnte die jüngste ungewöhnliche Welle von menschlichen Tollwutüberlebenden in Indien erklären?
Während die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen – die einzige Wahl für die sozioökonomisch unterprivilegierte Bevölkerung in Indien – vor allem in den ländlichen Gebieten als mangelhaft empfunden werden, sind in Indien in den letzten zehn Jahren mehrere private und einige öffentliche medizinische Institute anerkannt worden, die eine medizinische Versorgung von Weltklasse anbieten. Abgesehen davon, dass Indien ein Drehkreuz für Medizintourismus ist, sind diese fortschrittlichen medizinischen Einrichtungen für einen beträchtlichen Teil der indischen Bevölkerung zugänglich, der wirtschaftlich abgesichert und krankenversichert ist. Der Zugang zu exzellenten Intensivpflegeeinrichtungen und ein aggressiver Behandlungsansatz mit unterstützender Pflege könnte einer der wichtigsten Faktoren sein, die in der jüngsten Vergangenheit zum längeren Überleben von menschlichen Tollwutfällen in Indien beigetragen haben. Einige dieser Patienten hatten atypische klinische Manifestationen, und die Verfügbarkeit von Antemortem-Diagnoseeinrichtungen und die Bemühungen der behandelnden Ärzte, eine intravitamale Laborbestätigung zu erhalten, könnten ebenfalls eine entscheidende Rolle gespielt haben. Es ist wahrscheinlich, dass das gut publizierte Überleben und die fast vollständige Genesung eines Teenagers in den USA, der 2004 nach dem „Milwaukee-Protokoll“ an Tollwut erkrankt war, den Ärzten den Anstoß gab, eine aggressive Behandlung der menschlichen Tollwut zu versuchen.
Bedauerweise ist „Überleben“ nicht immer gleichbedeutend mit „Genesung“, und alle bis auf einen der berichteten menschlichen Überlebenden in Indien haben schlechte funktionelle Ergebnisse – ein tragisches Ereignis mit schwerwiegenden langfristigen Auswirkungen für die Familienmitglieder. Ärzte und Pflegepersonal stehen daher vor dem quälenden Dilemma, ob sie Patienten mit einer Tollwutdiagnose behandeln oder nicht behandeln sollen. Die meisten öffentlichen Krankenhäuser können die Ausgaben für einen Tollwutpatienten, dessen Chancen auf eine vollständige Genesung statistisch gesehen verschwindend gering sind, nicht rechtfertigen, was zu einer Reihe von medizinischen, ethischen, rechtlichen, sozialen und wirtschaftlichen Herausforderungen führt.
Die gegenwärtigen medizinischen Ergebnisse sagen jedoch nicht die zukünftigen medizinischen Ergebnisse voraus, wie die lobenswerten Fortschritte in der Medizin in den letzten Jahrzehnten deutlich zeigen. Die düsteren funktionellen Ergebnisse bei den meisten indischen Tollwutpatienten sollten den Fortschritt in dem Bestreben, wertvolle Menschenleben zu retten, nicht lähmen.
Zurzeit werden die meisten Patienten mit einer Verdachtsdiagnose auf Tollwut in staatliche „Isolationskrankenhäuser“ eingewiesen, die außer einem würdevollen Tod in Form eines zugewiesenen Krankenhausbettes nicht viel bieten können. Eine inkrementelle Triage potenzieller Kandidaten für ein aggressives Management und ihre Überweisung an öffentliche Tertiärkrankenhäuser mit fortschrittlicher medizinischer Ausstattung sollte in ressourcenbegrenzten Umgebungen in Indien praktiziert werden, um die Bemühungen auf die Personen zu konzentrieren, die am ehesten überleben werden – junge, immunkompetente Personen mit vorheriger Impfung, frühem Auftreten von Tollwut, neutralisierenden Antikörpern in Liquor und Serum und einer leichten neurologischen Erkrankung zu Beginn der Therapie. Darüber hinaus sollten medizinische Institute in Indien, die sich mit der Behandlung der menschlichen Tollwut befassen, klinische Studien mit neueren, vielversprechenden antiviralen und/oder biologischen Wirkstoffen fördern und Forscher motivieren, neuere therapeutische Strategien zu erforschen – ein Hoffnungsschimmer für die unglücklichen Opfer dieser praktisch tödlichen Krankheit. Einige öffentliche und auch private medizinische akademische Institute in Indien sind sicherlich bereit, diese Herausforderung anzunehmen.
Wichtiger ist jedoch, dass der Fokus auf die Behandlung und das Management der Tollwut nicht die Aufmerksamkeit vom Kernziel ablenken sollte, das unbestreitbar die „Prävention“ der menschlichen Tollwut ist.
Eine routinemäßige präexpositionelle Immunisierung zumindest der am meisten gefährdeten Bevölkerungsgruppe – der Kinder – sollte in Erwägung gezogen werden, auch wenn dies in einem Land, in dem die meisten Todesfälle durch Tollwut beim Menschen bekanntermaßen aufgrund fehlender PEP auftreten, absurd klingen mag.
Es gibt einen akuten Mangel an Tollwut-Biologika, insbesondere an RIG, der von Zeit zu Zeit aus mehreren Bundesstaaten Indiens gemeldet wird. Auch die WHO berichtet von einer kritischen Knappheit an RIG weltweit. Dies liegt daran, dass sowohl Pferde- als auch Human-RIG aus verschiedenen Gründen nur in begrenzten Mengen hergestellt werden können. In Indien wird wegen der hohen Produktionskosten für humanes RIG nur equines RIG im eigenen Land hergestellt. In der jüngsten Vergangenheit wurde in verschiedenen Studien und klinischen Versuchen über die Herstellung und Evaluierung von humanen monoklonalen Antikörpern berichtet, die gleich stark oder stärker als RIG sind und als vielversprechende Ersatzstoffe angesehen werden, die die Kosten für PEP erheblich senken können. Eines dieser Produkte, hergestellt vom Serum Institute of India, soll noch in diesem Jahr auf den Markt kommen und wird hoffentlich die RIG-Krise in Indien zumindest bis zu einem gewissen Grad lösen.
Um den Mangel an Impfstoffen zu beheben, muss Indien die einheimische Produktion von modernen Zellkultur-Impfstoffen ausbauen. Noch wichtiger ist, dass die intradermale Impfung, die die Kosten für die PEP deutlich senkt, auf mehr Gebiete in verschiedenen Bundesstaaten ausgeweitet wird. Dies kann durch die Schulung des medizinischen und pflegerischen Personals in dieser Technik erreicht werden. Die Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) unterstützt derzeit keine Finanzierung von Tollwutimpfstoffen oder Immunglobulinen; sie hat jedoch vor kurzem beschlossen, in die Erforschung der Machbarkeit einer GAVI-Unterstützung für Tollwutimpfstoffe zu investieren.
Tollwut-Todesfälle sind verstreut und schaffen es leider nie, die kritische Aufmerksamkeit zu erlangen, die eine Epidemie oder ein Ausbruch erreichen kann, was einer der Gründe ist, warum Tollwut in Indien weiterhin eine vernachlässigte Krankheit ist, obwohl sie nach wie vor erhebliche menschliche Todesfälle verursacht. Kürzlich jedoch hat das Ministerium für Gesundheit und Familienwohlfahrt der indischen Regierung das Nationale Tollwutkontrollprogramm im Rahmen des 12. 5-Jahres-Plans initiiert, das sowohl tierische als auch menschliche Komponenten umfasst. Die Sensibilisierung der Öffentlichkeit und des Gesundheitspersonals für Tollwut und PEP sollte ganz oben auf der Agenda stehen, um tragische Todesfälle beim Menschen zu verhindern.