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Diskussion

Diese Studie beschreibt das Verhaltensrepertoire und die Funktionen einer Gruppe von Neugeborenen, die in-utero mit Methadon exponiert waren, in Bezug auf die mütterliche Vorgeschichte des Substanzmissbrauchs, die Exposition gegenüber Methadon und/oder anderen legalen/illegalen Substanzen und die Notwendigkeit einer pharmakologischen Behandlung des Säuglings wegen NAS.

In dieser Stichprobe gab es keine signifikanten Korrelationen zwischen der Methadondosis bei der Geburt oder der kumulativen Methadondosis während der Schwangerschaft und dem neurologischen Repertoire der Säuglinge am dritten Lebenstag, gemessen mit dem NNNS. Diese Ergebnisse unterstützen Befunde aus früheren Studien, die auf einen fehlenden Zusammenhang zwischen der mütterlichen Methadondosis bei der Geburt oder der kumulativen Methadondosis während der Schwangerschaft und dem Schweregrad der NAS, gemessen mit dem Finnegan-Test, hinweisen (23,24,25), obwohl dies von anderen Forschern bestritten wurde (26). Die Ergebnisse des multivariaten Modells in dieser Studie zeigten jedoch, dass die Anzahl der graviden Tage auf Methadon einen leichten positiven Effekt auf verschiedene Bereiche der Funktionsfähigkeit des Neugeborenen wie Selbstregulation, Bewegungsqualität, Erregung, Erregbarkeit und Stresszustand auf die NNNS haben könnte. Der Grund für diesen Befund könnte mit dem Zusammenhang zwischen der Anzahl der graviden Tage auf Methadon und der Dauer der umfassenden Drogenbehandlung der Mutter zusammenhängen. Frauen, die über einen längeren Zeitraum in Behandlung sind, haben wahrscheinlich mehr pränatale und psychische Betreuung, weniger illegalen Drogenkonsum und einen besseren Lebensstil im Allgemeinen als Frauen, die weniger Behandlung erhalten, und diese Faktoren wirken sich wahrscheinlich positiv auf das Funktionieren ihres Säuglings aus.

Erwartungsgemäß bestätigt diese Studie, dass Säuglinge, die eine pharmakologische Behandlung für NAS benötigen, gemessen an den modifizierten Finnegan-Scores, mehr dysreguliertes Verhalten und Anzeichen von Stress/Abstinenz aufweisen, wie durch die NNNS-Scores angezeigt. Obwohl Säuglinge, die nicht wegen NAS behandelt werden mussten, in der Mehrzahl der NNNS-Subskalen eine optimalere Leistung zeigten, ist es interessant festzustellen, dass höhere Werte, insbesondere in den Bereichen Erregung, Erregbarkeit und Hypertonus, einen signifikanten Unterschied zwischen den Säuglingen, die eine pharmakologische Behandlung benötigten, und den Säuglingen, die keine pharmakologische Behandlung benötigten, aufwiesen. Dies deutet darauf hin, dass Säuglinge, die eine NAS-Behandlung benötigen, reizbarer und hypertoner sind und größere Schwierigkeiten haben, Erregung zu modulieren. Schwierigkeiten in diesen Bereichen können darauf hinweisen, dass der Säugling nicht in der Lage ist, sein inneres Gleichgewicht aufrechtzuerhalten, während er auf äußere Hinweise oder Stimulationen reagiert. Die Tatsache, dass der Säugling Schwierigkeiten hat, sensorischen Input aus der Umgebung zu modulieren, zusätzlich zu den Schwierigkeiten, angemessen organisierte Reaktionen hervorzubringen, hat wichtige klinische Implikationen sowohl für Interventionen für die Mutter und den Säugling in der Neugeborenenperiode als auch für die frühe Erkennung von Regulationsschwierigkeiten des Säuglings. Die frühe Erkennung und Behandlung dieser Schwierigkeiten kann eine Rolle bei der Vorbeugung von späteren langfristigen Entwicklungs- und Interaktionsproblemen spielen. Dies gilt insbesondere für Mütter, die bereits emotional durch Depressionen, Ängste, Schuldgefühle oder Unsicherheit beeinträchtigt sind, die möglicherweise durch das Wissen, dass der Säugling einen schwereren Verlauf der NAS haben wird, noch verstärkt werden.

Obwohl es keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der mütterlichen Methadondosis bei der Entbindung und den NNNS-Subskala-Scores gab, gab es signifikante neuroverhaltensbezogene Unterschiede zwischen Säuglingen, die eine pharmakologische Behandlung der NAS benötigten, und solchen, die keine benötigten. Diese Befunde deuten darauf hin, dass die Variabilität in der Schwere der Symptome, die ein methadonexponiertes Neugeborenes zeigt, mit der Interaktion der Methadonexposition mit anderen Faktoren zusammenhängt, entweder mütterlicherseits (z.B. pränataler Stress) und/oder fötalerseits (z.B. genetisch, Reifungsverlauf des Nervensystems, Geschlecht usw.). Die Identifizierung von Markern (klinisch, neuroanatomisch, neurophysiologisch oder neurochemisch), die die spätere Ausprägung neonataler Verhaltensprobleme vorhersagen, ist entscheidend für die Identifizierung bestimmter pränataler und/oder postnataler Interventionen, die die Ausprägung funktioneller Fehlanpassungen und ihrer Verhaltenskorrelate verhindern, ausgleichen oder modifizieren können (27). Zusätzlich deutet die Assoziation zwischen den NNNS- und NAS-Scores darauf hin, dass die NNNS ein Instrument ist, das in der Lage ist, diejenigen Säuglinge zu erkennen, die ein Risiko für eine schwerere NAS und damit für eine pharmakotherapeutische Intervention haben. Die Kombination der Instrumente bei der Beurteilung des exponierten Säuglings könnte eine frühere oder genauere Identifizierung von Risikokindern und damit eine frühere therapeutische Intervention ermöglichen, was möglicherweise den Krankenhausaufenthalt des Säuglings verkürzt.

Tronick und Kollegen (28) beschrieben normative Daten für das NNNS anhand einer Stichprobe ausgewählter ein oder zwei Tage alter gesunder Neugeborener, die nicht pränatal mit Methadon oder illegalen Substanzen exponiert waren. Wir verglichen die in unserer Stichprobe beobachteten mittleren Antworten mit den von ihnen veröffentlichten Daten, indem wir t-Tests mit zwei Stichproben verwendeten. Die methadonexponierten Neugeborenen in dieser Stichprobe, auch diejenigen, die keine Pharmakotherapie für NAS benötigten, hatten in mehreren NNNS-Subskalen andere Funktionen als die beschriebenen gesunden, nicht-exponierten Neugeborenen in den Bereichen Gewöhnung, Aufmerksamkeit, Handhabung, nicht-optimale Reflexe, Hypertonizität, Hypotonizität und Stress/Abstinenz, was auf eine Beeinträchtigung der regulatorischen Funktionen bei den methadonexponierten Säuglingen hinweist. Dies deutet darauf hin, dass alle opioidexponierten Säuglinge, auch diejenigen, die keine Pharmakotherapie für eine signifikante Ausprägung der Symptome benötigen, spezifische Schwierigkeiten in einigen neurobehavioralen Bereichen haben, die zumindest in der Neugeborenenperiode zu spezifischen Pflegeanforderungen führen, die an das Pflegepersonal weitergegeben werden müssen. Das Erkennen dieser Probleme kann sich positiv auf das Funktionieren des Neugeborenen und die Interaktion zwischen Mutter und Kind auswirken und den Genesungsprozess des Säuglings und der Mutter ergänzen (29).

Der Konsum von illegalen Drogen zusätzlich zu Methadon scheint eine Rolle bei den neurologischen Verhaltensweisen zu spielen, die das Methadon-exponierte Neugeborene zeigt. In dieser Stichprobe war ein höherer Prozentsatz an Urin von illegalen Drogen der Mutter während der Schwangerschaft positiv mit den Kategorien Aufmerksamkeit und invers mit den Kategorien Handhabung und Stresszustand korreliert, was darauf hindeutet, dass ein Teil der Variabilität der neurobehavioralen Leistungen in dieser Gruppe mit den Auswirkungen anderer Substanzen zusammenhängen könnte. Die differentielle Ausprägung des Neuroverhaltens bei Säuglingen, die während der Schwangerschaft sowohl Methadon als auch anderen Drogen ausgesetzt waren, wurde nur begrenzt untersucht. Eine Studie, die den NBAS verwendete, um Gruppen von Methadon-exponierten, Polydrogen-(Nicht-Methadon)-exponierten und Kontroll-(Nicht-Exponierten)-Neugeborenen zu vergleichen, fand heraus, dass die „Polydrogen“-nicht-Methadon-exponierten Gruppen mehr dysregulierte neurologische Verhaltensweisen aufwiesen als die Kontrollgruppen, aber eine geringere Beeinträchtigung der Funktionen zeigten als die Methadon-exponierte Gruppe. Die Autoren schlugen ein mögliches eskalierendes Kontinuum von somatischen und physiologischen Beeinträchtigungen vor, das von normalen nicht-exponierten Kontroll-Neugeborenen über nicht-opioid-exponierte Säuglinge von polyvalenten Drogenkonsumenten bis hin zu Säuglingen von methadonexponierten Frauen reicht (30). Skalen wie die NNNS, die Aspekte des kindlichen Neuroverhaltens anders als die Finnegan-Skalen messen, sind möglicherweise genauer in der Erfassung des Spektrums von Schwierigkeiten, die das Methadon-/Polydrogen-exponierte Neugeborene aufweist; zusätzlich sollte die Methadon-Exposition als Indikator für die Exposition gegenüber multiplen Stressoren (z. B. Weitere Studien sind notwendig, um die interaktiven Effekte dieser Faktoren auf die Schwere der Symptome besser zu verstehen, um den umgebenden Kontext zu berücksichtigen, in dem die Methadonbehandlung während der Schwangerschaft stattfindet.

Der mütterliche SSRI-Konsum war nicht mit den NAS-Scores assoziiert, was mit früheren Arbeiten dieses Forscherteams übereinstimmt (24). Interessanterweise gab es keine Assoziationen zwischen NNNS-Scores und Zigarettenkonsum. Es wurde festgestellt, dass Nikotin-Exposition den Schweregrad von NAS bei Säuglingen von Methadon-betreuten starken Rauchern verstärkt (31), und es wurde gezeigt, dass Nikotin allein bei exponierten Säuglingen ein entzugsähnliches Phänomen hervorruft (32). Weitere Studien sind erforderlich, um die Art dieser Effekte zu bestimmen, sowohl in Verbindung mit der Methadonexposition als auch einzeln.

Beide Studien am Menschen und an Tieren deuten darauf hin, dass eine pränatale Methadonexposition eine Vielzahl von kurz- und langfristigen neuroverhaltensbezogenen Folgeerscheinungen hervorruft (33, 34, 35). Obwohl die unmittelbare postnatale Auswirkung des mütterlichen Methadonkonsums auf die Säuglinge als NAS seit langem bekannt ist, gibt es immer noch viele unbeantwortete Fragen in Bezug auf die Variabilität der Funktionsfähigkeit bei dieser Gruppe von Säuglingen. Forscher und Kliniker ordnen den funktionellen Status methadonexponierter Neugeborener in der Regel der NAS zu, wie sie ausschließlich durch die Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie definiert ist. Skalen, die nur NAS-Symptome erheben, erfassen jedoch einige Aspekte des neurobehavioralen Repertoires des Neugeborenen nicht, die dazu dienen können, die Regulationsfähigkeit des Säuglings und seine Interaktionen mit der Umwelt und den Bezugspersonen zu beeinträchtigen. Es ist nicht vollständig geklärt, ob diese Verhaltensweisen des Neugeborenen nur direkte Auswirkungen des abrupten Entzugs des mütterlichen Opioids bei der Geburt sind, aber es scheint aus dieser Untersuchung hervorzugehen, dass andere, nicht beschriebene Faktoren eine bedeutende Rolle bei der Ausprägung des neurologischen Verhaltens des Neugeborenen spielen.

Es gibt mehrere Einschränkungen in dieser Studie. Erstens spiegeln diese Daten die Funktion des Säuglings unter Verwendung des NNNS an Tag 3 des Lebens wider, und die Bedeutung dieser Ergebnisse für die zukünftige Entwicklung der betroffenen Säuglinge ist nicht bekannt. Zweitens gibt es methadonexponierte Säuglinge, die nach dem 3. Lebenstag signifikante Symptome von NAS entwickeln. Es ist möglich, dass einige der Säuglinge, die in die nicht-pharmakologische Unterstichprobe eingeschlossen wurden, Symptome von NAS entwickelten, die schwer genug waren, um eine pharmakologische Behandlung zu erfordern, nachdem sie aus dem Krankenhaus entlassen wurden und nicht in die behandelte Unterstichprobe eingeschlossen wurden. Drittens ist der mütterliche Gebrauch anderer psychoaktiver Substanzen (illegale Drogen und SSRIs), die das neonatale Neuroverhalten zusätzlich zu Methadon bei den Probanden in dieser Stichprobe beeinflussen können. Die Population der untersuchten Säuglinge wurde auf der Grundlage der Fähigkeit der Mutter zur Aufrechterhaltung der Drogenabstinenz und der Einhaltung des Programms ausgewählt, eine Stichprobe, die möglicherweise nicht in hohem Maße auf die allgemeine Population opioidabhängiger, schwangerer Frauen verallgemeinert werden kann. Ebenso wurden die untersuchten Säuglinge zum Zeitpunkt der Geburt geboren und waren frei von anderen signifikanten medizinischen Komplikationen als NAS, was ebenfalls die Verallgemeinerung auf die Gesamtpopulation der Methadon- und anderen drogenexponierten Säuglinge einschränken könnte. Letztendlich wird jede Studie, die Säuglinge von drogenabhängigen Frauen beschreibt, die störenden Effekte der frühen illegalen Drogenexposition, der legalen Drogenexposition und anderer Faktoren, die in drogenkonsumierenden Populationen üblich sind, mit sich bringen.

Diese Studie legt die Notwendigkeit einer systematischen Bewertung des breiten Spektrums des neurobehavioralen Repertoires von Methadon-exponierten Säuglingen nahe, wobei Instrumente wie die NNNS ganz oder teilweise in Kombination mit der Finnegan-Skala verwendet werden. Diese umfassende Bewertung würde Items einschließen, die von Skalen zur Bewertung von NAS nicht adäquat erfasst werden und die die Entwicklungs-, Verhaltens- und Interaktionsverläufe des Säuglings beeinflussen könnten. Informationen, die aus einer Kombination von Instrumenten gewonnen werden, können ein besseres Verständnis und somit eine optimalere Behandlung für opioidexponierte Säuglinge ermöglichen, insbesondere für solche, die subtilere Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit aufweisen, die letztendlich keine pharmakologische Behandlung für NAS erfordern. Die Informationen aus dem NNNS können als Teil des Entlassungsplans und der Schulung der Betreuer verwendet werden (9) und können somit für den Genesungsprozess der chemisch abhängigen Frau von großem Nutzen sein.

Es bestehen weiterhin Wissenslücken über die Beziehung zwischen Veränderungen der neurobehavioralen Funktionen bei jungen Säuglingen, wie sie in dieser Studie beschrieben wurden, und der späteren Funktionsfähigkeit, insbesondere da Längsschnittstudien mit Säuglingen drogenabhängiger Frauen aufgrund der vielen Störfaktoren, die in dieser Gruppe häufig vorhanden sind, schwierig sind. Es ist nicht bekannt, ob die regulatorischen Defizite des Neugeborenen auf eine länger anhaltende Dysregulation hindeuten, die eine Anfälligkeit für spätere Entwicklungs- und Verhaltensprobleme schafft. Es besteht ein Bedarf an Längsschnittstudien, die den Entwicklungsverlauf von Methadon-exponierten Säuglingen, die in der Neugeborenenperiode eine Dysregulation aufweisen, definieren, um die Fähigkeit des Säuglings, die frühen Defizite in der neurobehavioralen Funktion zu überwinden, sowie die Bewertung von Interventionen, die dieser Population helfen können, einzubeziehen. Durch die Bestimmung der spezifischen Natur der neurologischen Funktionen von Säuglingen, die während der Schwangerschaft Methadon ausgesetzt waren, können wir ihre pharmakologische und nicht-pharmakologische Versorgung optimieren und zukünftige Untersuchungen zur langfristigen Funktionsfähigkeit von Opioid-exponierten Säuglingen informieren.