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Diskussion
Unsere Studie zeigt, dass HCW- und patientenseitige Entnahmetechniken unter Verwendung von mittelgroßen nasalen Flockentupfern für den Influenza A- und B-RNA-Nachweis mittels rRT-PCR vergleichbar waren. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtpositivitätsrate bei beiden Entnahmemethoden. Obwohl es leichte Unterschiede in den beobachteten rRT-PCR Cps zwischen den von Patienten und HCW gesammelten Proben gab, änderte dies nicht das qualitative Ergebnis. Darüber hinaus gaben die meisten Teilnehmer an, dass die Selbstentnahmetechnik einfach oder sehr einfach durchzuführen war und bevorzugten diese Methode gegenüber der HCW-Entnahmemethode.
So weit wir wissen, wurden keine Studien durchgeführt, um die Selbstentnahmetechnik des Patienten mit dem HCW-Abstrich für die molekulare Untersuchung auf respiratorische Viren direkt zu vergleichen. Mehrere Studien haben jedoch bei pädiatrischen Patienten gezeigt, dass die elterliche Entnahme von Midturbinat-, Nasen- und/oder Rachenproben zur Untersuchung von Viren wie humanen Metapneumoviren, Influenza-A-Viren, Influenza-B-Viren, respiratorischen Synzytialviren, Parainfluenzaviren und Adenoviren eine effiziente und akzeptable Methode zur Durchführung von Studien zur Wirksamkeit von Impfstoffen und anderen gemeindebasierten Untersuchungen zu Atemwegsviren ist.10,11,14 Esposito et al.14 verglichen direkt von den Eltern entnommene mittlere Nasenabstriche mit von Kinderärzten entnommenen Abstrichen für den Influenza-Nachweis mittels rRT-PCR und zeigten eine mäßig hohe Sensitivität (89,3 %) und hohe Spezifität (97,7 %) für die elterliche Entnahmetechnik. Darüber hinaus zeigten sie, dass die direkte Einbindung der Eltern in den Entnahmeprozess die Akzeptanz des mittelgroßen nasalen Flockentupfers durch das Kind erhöhte. Die Ergebnisse unserer Studie stimmen insofern mit denen der Esposito-Studie überein, als wir eine ähnliche Übereinstimmung zwischen den vom Patienten und vom medizinischen Personal entnommenen Proben fanden, wobei die Patienten die Methode der Selbstentnahme bevorzugten.
Wie Esposito et al. verwendeten wir die kürzlich eingeführten midturbinaten nasalen Flocktupfer zur Probenentnahme. Im Gegensatz zu herkömmlichen Abstrichtupfern, bei denen saugfähige Zellwollfasern um einen stabilen Applikator gewickelt werden, haben beflockte Abstrichtupfer keinen inneren Matratzenkern, der die Probe einschließt. Dadurch bleibt die gesamte Probe dicht an der Oberfläche und eluiert schnell und vollständig in das Testmedium. Beide Tupfer haben einen ähnlichen Durchmesser. Kürzlich durchgeführte Studien haben gezeigt, dass mittig beflockte nasale Abstrichtupfer im Vergleich zu nasopharyngealen Abstrichtupfern eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis häufiger respiratorischer Viren durch direkte immunfluoreszierende Antikörper- und Molekulartests aufweisen, während sie nur halb so tief eingeführt werden müssen.14,16-18 Somit stellen die mittig beflockten nasalen Abstrichtupfer eine weniger invasive und dennoch empfindliche Alternative zu nasopharyngealen Abstrichtupfern dar und sind für die Selbstentnahme durch Patienten besser geeignet. Die in dieser Studie verwendeten Abstrichtupfer haben eine Sicherheitsmanschette zur Anzeige der Einstichtiefe und sind auch in einer pädiatrischen Version für Kinder im Alter von 2 Jahren oder jünger erhältlich.
In unserer Patientenuntergruppe ohne vorherige medizinische Ausbildung beobachteten wir 3 diskordante Ergebnisse. Die 2 gepaarten Proben, die bei der HCW-Entnahme positiv und bei der Patientenentnahme negativ waren, wurden zum Zeitpunkt der Entnahme erwartet, da beide Patienten eine grobe Nichtbeachtung der schriftlichen Anweisungen zeigten. Dies deutet darauf hin, dass die Qualität der Entnahme für den molekularen Influenzavirus-Test wichtig ist. Eine weitere gepaarte Probe war bei der Patientenentnahme positiv, aber bei der HCW-Entnahme negativ. Die Bestätigungstests dieser dritten Probe deuteten darauf hin, dass die Diskrepanz auf die geringe Menge des vorhandenen Virus zurückzuführen war, was durch einen hohen Cp-Wert belegt wurde.
Eine mögliche Verzerrung in dieser Studie besteht darin, dass wir die Teilnehmer nicht für die Entnahme nach Nasenlochseite randomisiert haben. In der Literatur gibt es jedoch keine Hinweise darauf, dass die Virusausscheidung von der Seite der Probenentnahme beeinflusst wird. Unsere Studie hatte auch ein paar Einschränkungen. Erstens hatte die Studie eine relativ geringe Anzahl von Patienten mit einer Influenza-B-Infektion im Vergleich zu denen mit Influenza A, obwohl es unwahrscheinlich ist, dass die Methode der Probenentnahme einen Einfluss auf den Nachweis von Influenza nach Typ hat. Zweitens waren die meisten Studienteilnehmer weiß, so dass die Ergebnisse möglicherweise nicht auf breitere Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichen sozioökonomischen, bildungsbezogenen und rassischen Hintergründen verallgemeinert werden können. Drittens, da in dieser Studie nasale Flockentupfer aus der Mitte verwendet wurden, kann die Extrapolation der Ergebnisse auf kommerziell erhältliche molekulare Systeme, die die Verwendung von nasopharyngealen Abstrichen erfordern, weitere Validierungsstudien erfordern. Schließlich kann ein geringer Virusgehalt in den Proben zu abweichenden Ergebnissen zwischen HCW- und Selbstentnahme-Methoden führen, wie in dieser Studie beobachtet.
Unsere Studienergebnisse haben eine Reihe praktischer Implikationen. Erstens kann die Strategie der Patientensammlung die Zeit, die in der Ambulanz oder Notaufnahme verbracht wird, reduzieren und damit das Risiko einer Influenzaexposition für andere gefährdete Patienten und HCWs verringern. Wir sehen dies als einen erheblichen Vorteil an, da in den Wartezimmern von Ambulanzen und Notaufnahmen häufig immunkompetente und immunsupprimierte Patienten zusammenkommen und die Wartezeiten in der Regel länger sind. Der Schutz der Patienten hat Priorität, und die Minimierung der unbeabsichtigten Exposition gegenüber Influenzaviren ist ein vorrangiges Ziel dieses Testansatzes. Zweitens könnte die Selbstabholung einen zeiteffizienteren Testansatz bieten, der zu einer früheren Diagnose einer Influenza-Infektion und der Einleitung einer zeitnahen antiviralen Behandlung führen könnte. Drittens könnte diese Strategie die Belastung für ausgelastete Ambulanzen und Notaufnahmen während der Influenza-Hauptsaison verringern, wenn sie mit einer Triage-Methode kombiniert wird, um zu bestimmen, welche Patienten getestet werden sollten und ob die Selbstabholung eine geeignete Strategie ist. Schließlich kann die Patientensammlung für große epidemiologische oder Impfstoff-Wirksamkeitsstudien nützlich sein, in denen die Sammlung von Patienten oder Eltern eine bessere Compliance gewährleisten kann. Bemerkenswert ist, dass diese Methode potenziell für den Nachweis anderer respiratorischer Viren zusätzlich zu Influenza A und B verwendet werden könnte, wie z. B. Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Virus, Rhinovirus und Coronavirus. Dies sollte mit laborentwickelten oder kommerziell erhältlichen individuellen und multiplexen molekularen respiratorischen Plattformen weiter untersucht werden.
Trotz der Vorteile der Selbstsammlung stießen wir auf potenzielle Barrieren für eine erfolgreiche Implementierung dieser Technik. Fünf potenzielle Teilnehmer fühlten sich nicht wohl dabei, selbst einen nasalen Flockentupfer zu entnehmen und entschieden sich aus diesem Grund, nicht an der Studie teilzunehmen. Daher sollten Programme zur Selbstentnahme bei Bedarf einen alternativen Mechanismus zur HCW-Entnahme anbieten. Es ist auch wichtig zu beachten, dass einige Patienten Schwierigkeiten haben könnten, schriftliche Anweisungen zu lesen oder zu interpretieren oder die Abstrichverpackung zu öffnen. Es sollte in Erwägung gezogen werden, Anweisungen in mehreren Sprachen bereitzustellen und leicht zu öffnende Verpackungen anzubieten. Bildbasierte Anweisungen können für eine größere Anzahl von Patienten erstellt werden, einschließlich Analphabeten, Patienten mit eingeschränkten Lesefähigkeiten, Kindern und solchen, für die Englisch nicht die erste Sprache ist. Darüber hinaus können Bilder die Befolgung der Anweisungen verbessern, indem sie Fehlinterpretationen der schriftlichen Anweisungen selbst bei lesenden Patienten vermeiden.
Die Selbstabholung anstelle eines Besuchs in der Arztpraxis oder der Notaufnahme ist nicht für alle Patienten geeignet, z. B. für solche mit komplizierten Erkrankungen oder Risikofaktoren für schwere Erkrankungen. Es kann auch nicht sinnvoll sein, alle Patienten zu testen, die sich mit einer ILI vorstellen, wenn unabhängig vom Laborergebnis eine Behandlung verordnet werden soll. Die Diagnose einer Influenza kann jedoch eine unnötige antibakterielle Therapie in den entsprechenden Frühstadien vermeiden. Praxisspezifische Algorithmen können verwendet werden, um Patienten zu geeigneten Testoptionen (oder Nicht-Testoptionen) zu leiten.
Auf der Grundlage unserer Erfahrungen schlagen wir ein Modell für eine „personalisierte Patientenversorgung“ vor, indem wir ein strukturiertes System für vom Patienten gesammelte Nasenabstriche anbieten (Abbildung 2). Die Patienten könnten zunächst telefonisch von einem geschulten HCW anhand eines standardisierten Triage-Fragebogens gescreent werden, um festzustellen, ob die Selbstentnahme für den jeweiligen Patienten entsprechend einer Bewertung der Risikofaktoren und des Schweregrads der Erkrankung angemessen ist. Wenn die Behandlungsentscheidungen durch das Testergebnis nicht beeinflusst werden, ist ein Test möglicherweise nicht indiziert. Wenn der Patient für die Selbstentnahme in Frage kommt, wird dem Patienten oder einer Pflegeperson die Möglichkeit geboten, ein Abstrichset mit Anweisungen von einer leicht zugänglichen Stelle zu erhalten, wie z. B. einer kommunalen Klinik, einer Apotheke, einer Drive-Through-Einrichtung oder sogar einem speziellen Automaten. Wenn Patienten sich nicht wohl dabei fühlen, ihre eigene Probe zu entnehmen, kann ihnen ein Besuch in der Praxis angeboten werden. Nach der Selbstentnahme würde der Patient oder das Pflegepersonal den Abstrich an einem geeigneten Ort abgeben, um die Testdurchlaufzeit zu maximieren. Nach der Durchführung des Tests könnte das Laborergebnis dem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister (Hausarzt, Krankenschwester oder Arzthelferin) mitgeteilt werden, der weitere Anweisungen geben und entscheiden könnte, ob eine Behandlung angebracht ist. In unserer Einrichtung kann ein Gesundheitsdienstleister ein Rezept für Oseltamivir ausstellen und zusammen mit der Abstrichprobe des Patienten an das Labor senden.15 Wenn das Testergebnis positiv für Influenza ist, faxt das Labor das Rezept an die Apotheke des Patienten. Wenn das Testergebnis negativ ist, wird das Rezept nicht gefaxt. Dies dient dazu, das Rezept mit dem positiven Testergebnis zu verknüpfen und unnötigen Medikamentenverbrauch zu vermeiden. Die Patienten erhalten ihre Testergebnisse, indem sie eine registrierte Telefonnummer anrufen und ihre eindeutige Patientenidentifikationsnummer angeben. Der automatisierte Telefondienst informiert den Patienten, wenn ein Rezept aufgrund eines positiven Laborergebnisses an die Apotheke geschickt wurde. Es ist leicht vorstellbar, wie dieses System weiter modifiziert werden könnte, um den Bedürfnissen der klinischen Praxis und der von ihr betreuten Patienten gerecht zu werden. Der gleiche Ansatz wird in unserer Einrichtung seit vielen Jahren zum Nachweis von Streptokokken der Gruppe A bei Patienten mit Verdacht auf Streptokokken-Pharyngitis verwendet.19
Vorgeschlagenes Modell für patientengesammelte Nasenabstriche aus der Mitte der Nasenschleimhaut für den Influenza-Polymerase-Kettenreaktionstest. Eine grippeähnliche Erkrankung (A) veranlasst den Patienten, das Nurse Triage Center (B) anzurufen, wo eine Krankenschwester den Zustand des Patienten anhand eines standardisierten Telefonfragebogens beurteilt. Wenn der Patient dafür in Frage kommt, wird ihm angeboten, einen Nasenabstrich selbst vorzunehmen, anstatt in die Praxis zu kommen. Es wird ein Rezept für Oseltamivir ausgestellt und mit einem Abstrichset versehen. Der Patient oder die Pflegeperson holt das Abstrichset an einer leicht zugänglichen Stelle (C) und verwendet den mittig beflockten Nasenabstrich, um eine Probe gemäß den schriftlichen Anweisungen zu gewinnen (D). Der Abstrich wird dann zusammen mit einem vorausgefüllten Rezept an das klinische mikrobiologische Labor für den Polymerase-Kettenreaktionstest (E) geliefert. Wenn der Abstrich positiv für Influenza ist, wird das Rezept an die Apotheke des Patienten geschickt. Der Patient erhält das Testergebnis über ein automatisiertes Telefonsystem (F), zusammen mit der Information, das Rezept abzuholen, wenn der Test positiv ist (G).
Zusätzlich zu den klinischen Vorteilen kann die Selbstabholung durch den Patienten die Kostenbelastung für das Gesundheitssystem und den Patienten verringern. In unserer Einrichtung kostet ein Besuch in der Notaufnahme wegen einer unkomplizierten ILI das Gesundheitssystem etwa 1,8-mal mehr als ein ambulanter Bürobesuch, der wiederum 4-mal mehr kostet als ein Besuch in einer Schnellversorgungsklinik. Im Vergleich dazu kosten die Gehalts- und indirekten Kosten, die bei einem 10-minütigen Telefonat mit einer Krankenschwester anfallen, das Gesundheitssystem fünfmal weniger als ein Besuch in einer Schnellklinik. Die Kosten, die dem Gesundheitssystem entstehen, sind also deutlich geringer, wenn das Nurse-Triage-Modell angewendet wird. Man würde erwarten, dass die Kosten für den Patienten in ähnlicher Weise gesenkt werden.