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Diskussion

Wenn die Arthritis symmetrisch ist und kleine Gelenke betrifft, gehören zu den Differentialdiagnosen die rheumatoide Arthritis (RA), die reaktive Arthritis, die psoaritische Arthritis und die undifferenzierte Arthritis. Undifferenzierte Arthritis bezieht sich auf Arthritiden, die nicht in bekannte klinische Krankheitskategorien passen1. Die rheumatoide Arthritis (RA) betrifft vor allem die kleinen Gelenke der Hände, insbesondere die proximalen Interphalangeal-, Karpal- und Metakarpophalangealgelenke, die Handgelenke und die Halswirbelsäule. Auch die größeren Gelenke können betroffen sein2. Schmerzhafte, geschwollene und steife Gelenke sind charakteristisch für RA, wobei die Steifheit morgens nach einer Periode der Inaktivität schlimmer ist. Diese Symptome und Anzeichen waren bei unserem Patienten zu finden. Angesichts des positiven Patellaspitzensignals an seinem rechten Knie muss angemerkt werden, dass septische Gelenkergüsse als Komplikation der RA nicht ungewöhnlich sind.3

Reaktive Arthritis kann sekundär zu einer Durchfallerkrankung sein, die durch einige Stämme von Salmonellen, Shigellen oder Yersinia enterocolitica4 verursacht wird. Allerdings begann die Durchfallerkrankung bei unserem Patienten, nachdem sich die Symptome der Arthritis bereits entwickelt hatten. Der zeitliche Zusammenhang macht es unwahrscheinlich, dass die Durchfallerkrankung die Ursache war.

Der mögliche Beitrag von HIV muss bei diesem Patienten ebenfalls berücksichtigt werden. Es wurde beschrieben, dass HIV eine Rolle in der Immunpathogenese der reaktiven Arthritis spielt, indem es direkt als arthritogenes Agens wirkt oder indirekt eine Immundysfunktion verursacht und eine Infektion durch andere opportunistische arthritogene Erreger fördert.5

Gicht ist eine weitere mögliche Ursache angesichts der Alkoholanamnese. Dies ist jedoch bei unserer Patientin unwahrscheinlich, da diese dazu neigt, sich mit einer asymmetrischen Arthritis zu präsentieren.

Weitere Untersuchungen sollten die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und den Spiegel des C-reaktiven Proteins umfassen, um nach Anzeichen einer Entzündung zu suchen. Serum-Autoantikörper, die eine variable Spezifität und Sensitivität für verschiedene Gelenkerkrankungen haben, sollten in Betracht gezogen werden. Röntgenaufnahmen sind bei Gelenkerkrankungen wichtig und können bei bestimmten Bedingungen diagnostisch sein. Die Röntgenbilder beider Hände zeigten eine Verengung des Gelenkspalts mit periartikulärer Osteopaenie und wiesen Anzeichen von Erosion auf, die hauptsächlich das rechte zweite MCP-Gelenk und die Interphalangealgelenke betrafen (Abbildung 3).

Röntgenbilder der rechten und linken Hand.

Die Röntgenbilder des rechten Knies und des linken Knöchels waren normal. Der Röntgenbefund der Hände mit periartikulärer Osteopenie, Gelenkerosion und Verlust des Gelenkspalts in Kombination mit der Anamnese der Morgensteifigkeit seiner Gelenke macht eine RA als Ursache für die Präsentation dieses Patienten wahrscheinlich.

Das rechte Knie wurde aspiriert. Das Aspirat war strohfarben und trüb. Obwohl Gelenkergüsse bei RA nicht ungewöhnlich sind, ist die Farbe des Ergusses durchscheinend und dünn.6 Die Tatsache, dass der Erguss strohfarben war, machte es unwahrscheinlich, dass der Erguss sekundär zu seiner RA war.

Die Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 4500/mm3 mit einer Differenzialdiagnose von 5% Lymphozyten, 95% Neutrophile. Bei RA schwankt die Anzahl der weißen Blutkörperchen zwischen 5 und 50.000/L; es überwiegen polymorphkernige Zellen. Eine Anzahl weißer Blutkörperchen in der Synovialflüssigkeit von >2000/L mit >75% polymorphkernigen Leukozyten ist sehr charakteristisch für eine entzündliche Arthritis, wenn auch nicht diagnostisch für RA7.

Die Mikroskopie der Flüssigkeit aus dem Knie zeigte säurefeste Bazillen nach Ziehl Neilsen (ZN) Färbung. Die Gram-Färbung war negativ. Es gab kein Wachstum aus der Synovialflüssigkeit auf der Bakterienkultur und er hatte vor der Knietaparotomie keine Antibiotika erhalten.

Das Vorherrschen der Polymorphen könnte darauf hindeuten, dass die vorbestehende rheumatoide Arthritis von einer reaktiven Arthritis überlagert wurde. Es ist unwahrscheinlich, dass das aus dem Gelenk isolierte Mycobakterium auf der ZN-Färbung eine artikuläre Tuberkulose (TB) verursachte, und zwar aus zwei Gründen: (i) Die Vermehrung von Polymorphen ist bei artikulärer TB üblich, (ii) es gab keine Hinweise auf eine Gelenkzerstörung einschließlich lokaler Deformität auf den Röntgenbildern seines Knies. Artikuläre TB ist häufiger mit Gelenkzerstörung verbunden8.

Die plausible Erklärung seiner Arthritis wäre daher in einer Form einer reaktiven Arthritis zu sehen. Dies würde durch die erhöhte Anzahl von Polymorphen im Gelenk sowie die symmetrischen Gelenkverschlechterungen in den übrigen seiner Gelenke unterstützt werden. Unter der Voraussetzung, dass keine Bakterien aus der Synovialflüssigkeit gezüchtet wurden, ist es möglich, dass er eine TB-Arthritis in einem Gelenk und eine reaktive Arthritis in den übrigen Gelenken hatte. Mit diesen Überlegungen und einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, deren Merkmale mit einer Lungentuberkulose übereinstimmten, wurde der Patient mit einer TB-Behandlung begonnen und seine Symptome waren in den folgenden zwei Wochen vollständig abgeklungen. Am Ende der zwei Wochen konnte er ohne Gelenkprobleme gehen. Er nahm weiterhin seine TB-Medikamente ein und sollte aufgrund einer niedrigen CD4-Zahl eine antiretrovirale Behandlung gegen HIV beginnen.

Fälle von reaktiver Arthritis als Komplikation einer mykobakteriellen Infektion wurden berichtet.9, 10, 11 Bei all diesen wurde jedoch kein Mykobakterium aus der Synovialflüssigkeit isoliert. Wir erkennen an, dass die Mykobakterienkultur wichtig gewesen sein könnte, da die Möglichkeit besteht, dass das Mykobakterium eine Kontamination gewesen sein könnte und es sich um eine reaktive Arthritis aufgrund einer Lungentuberkulose handeln könnte.

Die reaktive TB-Arthritis wurde erstmals 1897 von Antonin Poncet beschrieben und nach ihm als Poncet-Krankheit benannt.9

Die Poncet-Krankheit ist eine reaktive Polyathritis, die mit einer nicht-artikulären Tuberkulose einhergeht. Es handelt sich um eine seltene Form der Polyarthritis, von der man annimmt, dass sie eine reaktive Arthritis ist, die sekundär zu einer aktiven Tuberkuloseinfektion auftritt. Die Arthritis ist aseptischer Natur, und obwohl die Pathogenese unklar ist, wird angenommen, dass sie aufgrund einer hypersensiblen, durch Immunzellen vermittelten Reaktion auf das Tuberkuloprotein auftritt, was zu einer Entzündungsreaktion in den Gelenkräumen führt. Aufgrund der Seltenheit des Morbus Poncet trotz der Häufigkeit der Tuberkulose wurde eine genetische Prädisposition in der Pathogenese vermutet, mit Verbindungen zu den HLA DR3 und HLA DR4 Haplotypen. HLA DR4 wurde mit rheumatoider Arthritis in Verbindung gebracht und Studien haben gezeigt, dass DR4-positive Patienten hyperreaktiv auf Mykobakterien-Antigene reagieren. Dieser Zusammenhang zwischen Morbus Poncet und HLA-Haplotypen erfordert jedoch weitere Studien.

Klinisch unterscheidet sich die Erkrankung von der bekannten TB-Monoarthritis; eine septische Mykobakterieninfektion eines Gelenks, die zu dessen Zerstörung führt. Von den bisher beschriebenen Fällen ist die Poncet-Arthritis nicht destruktiv und bildet sich nach der TB-Behandlung vollständig zurück.

Die Arthritis betrifft hauptsächlich die größeren Gelenke, wobei das Knie am häufigsten betroffen ist, gefolgt von den Knöchel- und Handgelenken. Auch kleine Gelenke können betroffen sein, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Das Achsenskelett ist in der Regel nicht betroffen. Der Beginn der Arthritis ist in der Regel akut oder subakut, aber auch chronische Fälle, die allerdings selten sind, wurden berichtet. Sie wird als symmetrische Polyarthritis beschrieben, aber viele Studien deuten darauf hin, dass es sich um eine pauciartikuläre Arthritis handelt, die hauptsächlich die größeren Gelenke betrifft. Andere häufige Symptome sind Lymphadenopathie (hauptsächlich zervikal und axillär), grummelndes Fieber (das viele Wochen vor dem Auftreten der Arthritis vorhanden sein kann) und Hautveränderungen; klassischerweise Erythema nodosum.8

Die Diagnose ist in der Regel eine Ausschlussdiagnose und sollte bei allen Patienten mit einer symmetrischen Arthritis in TB-prävalenten Regionen in Betracht gezogen werden. Extra-pulmonale TB, insbesondere Lymphknoten-TB, wird traditionell als Hauptverursacher angesehen.10

Sehr wenige Fälle von Poncet-Arthritis mit HIV sind berichtet worden. Tuberkulose ist bei HIV-positiven Patienten oft schwer zu diagnostizieren, und aufgrund der Seltenheit und der relativ ungewohnten Natur der Poncet-Krankheit kann sie leicht übersehen werden.10

Der Fall dient dazu, uns daran zu erinnern, die Poncet-Krankheit als Differentialdiagnose bei Patienten in Betracht zu ziehen, die sich mit symmetrischen Gelenkbeschwerden vorstellen.