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DISKUSSION

Nach der Implantatinsertion bei einer Brustvergrößerung bilden sich Kapseln aus dicht gewebten Kollagenfasern um den Fremdkörper und schotten das Implantat ab. Bei der Kapselkontraktur wird die physiologische Fibroblastenreaktion durch Interaktionen mit Entzündungszellen und der extrazellulären Matrix überreagiert.6 Die mikrobielle Biofilmbildung wird derzeit weithin als Ursache der chronischen Entzündung und der anschließenden Kapselkontraktur akzeptiert.7 Der Biofilm besteht aus Bakterien, die in einer Matrix aus ihren eigenen ausgeschiedenen Polysacchariden eingeschlossen sind. Die Biofilmstruktur ermöglicht den Bakterien eine dichte Anhaftung an prothetischen und biologischen Oberflächen und verleiht ihnen Resistenz gegen Antibiotika und die Abwehrkräfte des Wirts.7,8

Brustmassage und Implantatverschiebungstechniken sind postoperative Methoden, die trotz begrenzter Evidenz zur Verhinderung der Bildung einer Kapselkontraktur empfohlen wurden. Einige Chirurgen empfehlen die Verschiebung des Implantats, um die Brusttasche zu erhalten, während andere eine Kompression anwenden, um das Implantat abzuflachen und seine Oberfläche zu vergrößern.3 Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Brustmassage eine Brustkontraktur verhindert, indem sie die postoperative Kapselbildung unterbricht und eine entzündungshemmende Verschiebung bewirkt.9 Genauer gesagt sollten die Manöver von Vinnik2 die Kapsel anterior und in Richtung des Ansatzes des Pectoralis dehnen, wo die Kontraktur oft zuerst beginnt; Manöver zur inferioren Ausdehnung waren aufgrund der Wirkung der Schwerkraft auf die Brust im Stehen nicht erforderlich. Riddle4 schlägt vor, dass die Massagetechnik wichtiger ist als die Dauer der ausgeführten Übungen; der Druck sollte zentral und in allen Positionen im Uhrzeigersinn auf die Brust ausgeübt werden, um die Brust zu verdrängen und die maximale Oberfläche der Faserkapsel zu erhalten.

Im Gegensatz dazu glauben einige Skeptiker, dass die Brustmassage die Rate der Kapselkontraktur erhöhen kann, indem sie die Fibroblastenaktivität und Entzündung erhöht. Es fehlt an Literatur zur erhöhten Kontrakturanfälligkeit bei Implantatmassage und Verschiebetechniken. Dennoch ergab eine im April 2015 durchgeführte Umfrage von Hidalgo und Sinno10 , dass 61,5 % der 1067 antwortenden plastischen Chirurgen weiterhin eine postoperative Massage empfehlen.

Bevor man die Kontrakturraten der Brust vergleicht, ist es wichtig zu verstehen, dass intraoperative Entscheidungen bezüglich der Operationstechnik und der Prothesenwahl die Kontrakturergebnisse beeinflussen. Die IMF-Inzision hat im Vergleich zu anderen chirurgischen Wegen bei der Brustvergrößerung das geringste Risiko einer Kapselkontraktur, was vermutlich auf eine geringere bakterielle Kontamination aus den Milchgängen zurückzuführen ist.7,11 Eine glatte Brustimplantatoberfläche kann im Gegensatz zu einer texturierten Implantatoberfläche zu einer geringeren bakteriellen Anhaftung und einer anschließenden Brustkontraktur führen.12 Eine neuere Meta-Analyse zeigte jedoch, dass texturierte Brustimplantate zu geringeren Kontrakturraten führen.6 Schließlich kann die Taschenebene ein weiterer Potenzierer der Kapselkontraktur sein – subglanduläre Implantate weisen im Vergleich zu submuskulären und subfaszialen Implantaten eine erhöhte Rate an Kapselkontrakturen auf, was höchstwahrscheinlich auf die zusätzlichen Gewebeschichten zurückzuführen ist, die das Implantat vom glandulären Brustgewebe trennen.6

Während sich die Studien von Vinnik2 und Hipps et al3 in Bezug auf die chirurgische Technik, die Implantatprothese und die Massagetechnik am meisten ähnelten, lieferten sie gegensätzliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit von Kapselexpansionsübungen bei der Reduzierung der Rate an Kapselkontrakturen. Vinnik2 berichtete über eine geringere Inzidenz der Kapselkontraktur mit Übungen (28% vs. 58%), während Hipps et al3 eine höhere Kapselkontrakturrate (35% vs. 30%) berichteten. Vinnik2 kombinierte jedoch Kapseldehnungsübungen mit der Anwendung von Triamcinolon und untersuchte nicht die Wirksamkeit von Kapseldehnungsübungen allein. Hipps et al3 gaben ebenfalls intraoperativ Steroide, aber die Daten geben nicht an, welche Patientenkohorten nur Steroide, nur Massage oder beides erhielten. Da bekannt ist, dass Steroide die Rate der Kapselkontrakturen verringern, ist eine mögliche Erklärung, dass die Kapseldehnungsübungen die Wirkung von Triamcinolon verstärken könnten. Sowohl Vinnik2 als auch Hipps et al3 begannen mit den Übungen 2 Wochen postoperativ, obwohl die Kapselbildung bereits am 3. postoperativen Tag beginnen kann.5

Die Ergebnisse der anderen genannten Studien sind aufgrund von Variationen in der Übungstechnik, der Häufigkeit und des Beginns schwieriger zu interpretieren und zu vergleichen. Becker und Prysi5 haben die Übung nicht im Detail beschrieben, während die Studien von Vinnik,2 Hipps et al,3 und Riddle4 alle tägliche Kapseldehnungsübungen mit 3 Manövern zweimal täglich verwendeten. Vinnik2 und Hipps et al3 begannen mit diesen Übungen 2 Wochen postoperativ, während Riddle4 und Becker und Prysi5 die Massagen am 2. bzw. 3. postoperativen Tag begannen. Die Übungen, die Riddle4 verschrieb, waren aufwändiger als die Übungen von Vinnik2; diese Übungen umfassten mehrere Manöver, die im Uhrzeigersinn um die gesamte Brust arbeiteten, im Gegensatz zu den Übungen von Vinnik2, die aus insgesamt 3 Manövern bestanden. Riddle4 untersuchte auch eine kleinere Anzahl von Patientinnen (40 Probandinnen insgesamt) im Vergleich zu Vinnik2 (80 Probandinnen insgesamt) und Hipps et al3 (453 Probandinnen insgesamt), was zu dem Unterschied in der Rate der Kapselkontrakturen beigetragen haben könnte.

Andere Variationen von Brustmassageübungen existieren in der Literatur. Barker und Schultz13 beschrieben einmal tägliche Übungen mit 3 Manövern – Drücken der Brustkapsel in den oberen Hohlraum, gegen die laterale Wand und gegen die mediale Wand für jeweils 3 Minuten. Barker und Schultz13 fügten eine zusätzliche Übung hinzu, die darin bestand, dass die Patientin täglich 30 Minuten lang auf dem Boden auf ihren Brüsten lag. Barker und Schultz13 gingen nicht auf den Zeitpunkt des Beginns der Massage nach der Operation oder die Gesamtzahl der untersuchten Patientinnen ein, berichteten aber über einen reduzierten Prozentsatz von Kapselkontrakturen von 35 % auf 5 % bei unkomplizierten Brustvergrößerungen.

Zusätzlich zu den bestehenden Unterschieden bei der Brustmassage ist die Compliance der Patientinnen eine weitere zu berücksichtigende Variable. Von den 4 Studien berichtete nur Riddle4, dass alle Probandinnen das Übungsprogramm täglich befolgten, obwohl sie die Übungszeit nicht auf die vollen 5 Minuten festlegten.

Schließlich sind Massagetechnik und -häufigkeit qualitativ und unterliegen der Präferenz des Arztes. In einem neueren Artikel berichteten Becker und Springer12 über einen Rückgang der Inzidenz von Kapselkontrakturen von 20 % auf weniger als 2 % bei ihren Brustvergrößerungsfällen in den letzten 15 Jahren. Die aktualisierten postoperativen Empfehlungen von Becker und Prysi5 beinhalten frühe Implantatbewegungen (eine störendere Technik als Brust-„Massage“-Übungen) 3 mal täglich, beginnend innerhalb von 2 Tagen nach der Operation, anstatt 2 Wochen; die Bewegungen sollten aggressiver durchgeführt werden, wenn eine Festigkeit der Brust festgestellt wurde. Umgekehrt empfiehlt Burkhardt14 die Brustmassage nach der Augmentation nicht mehr, da es keine biologischen und klinischen Beweise für ihre Wirksamkeit gibt; die Entwicklung einer Kapselkontraktur nach der Durchführung von Brustmassageübungen gibt den Patientinnen oft fälschlicherweise und unnötigerweise das Gefühl, selbst schuld zu sein. Mehr als die Hälfte der Chirurgen empfehlen zwar Brustmassageübungen nach einer Brustvergrößerung, aber es bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich Zeitpunkt, Beginn und Technik.10