Porphyria cutanea tarda: ein Fallbericht
Bei der PCT sind typische Hautläsionen, eine chronische Lebererkrankung und Symptome, die aus einer Eisenüberladung resultieren, die häufigsten Anzeichen der Krankheit. Sie präsentiert sich meist mit Hautläsionen. Hautpartien, die der Sonne ausgesetzt sind, wie Hände und Gesicht, sind am häufigsten betroffen, und die Patienten sind extrem lichtempfindlich. Leicht gequetschte und blasige Haut ist häufig. Es können sich Narben bilden oder die Haut kann dicker und härter werden, wie bei der Sklerose, die in diesem Fall als Pseudosklerose bezeichnet wird. Wie bei Patienten mit PCT üblich, hatte auch unser Patient atrophische und hyperpigmentierte Hautläsionen. Es gab keine typischen klinischen Zeichen oder Autoimmun-Laborbefunde für Sklerodermie. Daher schlossen wir Sklerodermie in der Differentialdiagnose aus. Das Fehlen von abdominalen Schmerzen und neuropsychiatrischen Befunden einer akuten intermittierenden Porphyrie schloss eine variegate Porphyrie und eine hereditäre Koproporphyrie aus.
Bei Patienten mit PCT ist die hepatische UROD-Aktivität signifikant reduziert (Mittelwert 0,43 U/mg Protein; Bereich 0,25-0,99) im Vergleich zu Normalpersonen (Mittelwert 1,61 U/mg Protein; Bereich 1,27-2,42). Auch die erythrozytäre UROD-Aktivität ist bei diesen Patienten vermindert. Eine Eisenüberladung in der Leber führt zu Leberschäden. Eine oxidierte Form von Uroporphyrinogen, die Uroporphomethen genannt wird, ist ein Inhibitor, der die Aktivität des UROD-Enzyms verringert. Die Oxidation von Uroporphyrinogen durch Uroporphomethen ist eisenabhängig und spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese der PCT.
Das UROD-Enzym ist wichtig für die Metabolisierung einiger Chemikalien im Körper, die Porphyrine genannt werden. Niedrige funktionelle UROD-Spiegel verursachen eine abnormale Ansammlung von Porphyrinen im Blut, in der Leber und in der Haut. PCT-Symptome treten nach abnormaler Ansammlung von Porphyrin und verwandten Chemikalien auf. Wenn sie sich in der Leber ansammeln, können sie toxische Schäden verursachen.
Eine Leberbeteiligung kann sich mit einer Eisenüberladung in der Leber (hepatische Siderose), einer Fettüberladung in der Leber (Steatose) und einer Leberentzündung (portale Triaditis und periportale Fibrose) zeigen. Leberschäden können in einem breiten Spektrum auftreten, das von einer Erhöhung der Leberenzyme bis zum Leberkarzinom reicht. Unser Patient hatte eine Vorgeschichte von Alkoholkonsum und seine Symptome verschlimmerten sich nach Alkoholkonsum. Alkohol erhöht die Eisenabsorption, was zu einer Eisenakkumulation in der Leber führt, er stimuliert die hepatische δ-Aminolävulinat-Synthase (ALA) und die Produktion von freien Radikalen und ist unabhängig davon hepatotoxisch.
Die klinischen Symptome stehen in der Regel im Zusammenhang mit abnorm erhöhten Eisenspiegeln in der Leber, jedoch ist die Beziehung zwischen Eisenüberladung und PCT nicht ganz klar, da es keinen bestimmten hepatischen Eisenspiegel gibt, der mit der PCT in Verbindung gebracht werden kann. Einige Patienten mit symptomatischer PCT haben normale Eisenspiegel. Die Prävalenz der HFE-Genmutation ist bei PCT erhöht. Die HFE-Genmutation kann eine Hämochromatose verursachen, eine Krankheit, die durch Eisenakkumulation im Körper, insbesondere in der Leber, gekennzeichnet ist. Die Hämochromatose hängt mit einem niedrigen Hepcidinspiegel zusammen, der der Hauptfaktor bei der Eisenabsorption und der Regulierung von Eisen im Magen-Darm-System (GIS) und in der Leber ist.
Die Diagnose der PCT hängt von der Definition charakteristischer Symptome, einer detaillierten Anamnese, der klinischen Bewertung und einigen speziellen Tests (Blut-, Urin-, Stuhltest und Hautbiopsie) ab. Eine Erhöhung der Uroporphyrin- und Heptacarboxylporphyrinwerte im Urin ist wichtig für die Diagnose. In unserem Fall unterstützte die Erhöhung des 24-Stunden-Porphyrins und des Porphobilinogens die Diagnose, obwohl sie nicht spezifisch für die Krankheit sind. Erhöhte Carboxylporphyrine im Urin sind für die Diagnose spezifischer (stärkerer Anstieg von 8-Carboxyl, mit geringerem Anstieg von 7-, 6-, 5- und 4-Carboxylporphyrinen). In unserem Fall konnten deren Werte aufgrund fehlender Geräte in unserem Krankenhaus nicht gemessen werden.
Die familiäre PCT kann durch das Vorhandensein einer geringen Menge des Enzyms UROD in den Erythrozyten diagnostiziert werden. Die Diagnose wird gestellt, indem der Urin des Patienten oder eines Familienmitglieds auf Porphyrine untersucht und/oder die UROD-Enzymaktivität analysiert wird.
Die PCT-Behandlung zielt auf die spezifischen Symptome der Patienten ab. An der Behandlung muss ein Team von Experten beteiligt sein, darunter allgemeine Internisten, Hämatologen, Dermatologen und Hepatologen. Die PCT ist die gutartigste Form der Porphyrie und die Behandlung ist sowohl bei familiären als auch bei sporadischen Formen wirksam. Die Standardbehandlung der PCT ist die regelmäßige Phlebotomie zur Senkung der Eisen- und Porphyrinwerte in der Leber. Vorgeschlagen wird eine Phlebotomie von einer Vollbluteinheit (450 cc) alle 2 Wochen, bis der Ferritinspiegel etwa 20 ng/mL erreicht. Unabhängig von einer verifizierten Eisenüberladung ist dies die Routinebehandlung in den meisten Porphyrie-Zentren. Die Phlebotomie ist eine sichere und einfache Methode zur Entnahme von Blut über die Blutgefäße. Da sich der größte Teil des Eisens im Körper in den Blutzellen befindet, senken regelmäßige Phlebotomien extreme Eisenspiegel. Regelmäßig durchgeführte Phlebotomien bewirken in den meisten Fällen eine vollständige Remission. Normalerweise sind 5-8 Phlebotomien erforderlich, um eine vollständige Remission zu erreichen.
In einigen Fällen können Patienten mit niedrig dosierten Malariamedikamenten wie Hydroxychloroquin oder Chloroquin behandelt werden, Medikamente, die als Mobilisierer von Porphyrinen aus der Leber wirken, indem sie die Porphyrine der Hepatozyten in wasserlösliche Komplexe umwandeln, die im Urin ausgeschieden werden. Diese Methode wird in der Regel bei Patienten angewandt, die eine Anämie oder Probleme mit den Blutgefäßen haben oder nicht mehrere Aderlässe haben wollen. Wichtig ist hier die Dosierung der Medikamente. Die tatsächliche Dosis kann eine Verschlechterung der Lichtempfindlichkeit und eine Erhöhung des Porphyrinspiegels verursachen. Die empfohlene Dosis ist 100 mg Hydroxychloroquin zweimal wöchentlich oder 125 mg Chloroquin zweimal wöchentlich . Dieses Regime ist genauso wirksam wie die Behandlung mit Phlebotomie, hat geringere Kosten und ist einfacher. Es gab keinen Unterschied in den Behandlungsergebnissen zwischen 2 × 100 mg Chloroquin/Woche und 450 ml Phlebotomie/2 Wochen, außer dass die Patienten, die Chloroquin erhielten, eine bessere Compliance zeigten.
Eisenchelatoren sind eisenbindende Medikamente, die bewirken, dass sich Eisen in Wasser auflöst und renal extrahiert wird. Eisenchelatoren sind weniger wirksam als Phlebotomie oder Malariabehandlungen. Sie können jedoch bei ausgewählten Patienten eingesetzt werden, z. B. bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, die an der Dialyse behandelt werden.
Patienten mit PCT wird empfohlen, mit dem Rauchen, Tabak- und Alkoholkonsum aufzuhören, da diese die Krankheit auslösen können. Sie sollten direkte Sonneneinstrahlung vermeiden, indem sie eine doppelte Schicht Kleidung, breite Hüte, Handschuhe und Sonnenbrillen tragen. Bei schmerzhaften Hautläsionen können oral verabreichte Analgetika eingesetzt werden. Es ist wichtig, eine Infektion der Hautläsionen zu verhindern, und wenn sie auftritt, müssen Antibiotika eingesetzt werden. Bei der Behandlung der PCT ist eine vollständige Remission möglich, aber ein Rückfall ist möglich. Die Rückfallbehandlung ist die gleiche wie die Primärbehandlung.