Praktische Pädiatrie: Abdominal Distention bei Kindern

Das Kind ist ein 9-jähriges Mädchen. Sie hat seit 4-5 Tagen Erbrechen zusammen mit lockerem Stuhlgang. Sie war schon mehrmals beim Kinderarzt, aber sie scheint nicht über klare Flüssigkeiten hinauszukommen. Die Eltern sind besorgt, dass sie dehydriert wird. Sie hatte einige Male leichtes Fieber, aber heute Abend stieg es auf 102 Grad an, so dass die Eltern sie herbrachten. Sie liegt seit etwa einem Tag herum, uriniert definitiv weniger und klagt auch über Bauchschmerzen.

Ihre medizinische Vorgeschichte ist unauffällig. Sie hatte noch nie einen chirurgischen Eingriff. Sie hat außer fiebersenkenden Mitteln keine weiteren Medikamente eingenommen. Niemand sonst in der Familie war krank, aber einige ihrer Klassenkameraden in der Schule haben erbrochen (keine Überraschung).

Auf den ersten Blick sieht sie krank, aber nicht giftig aus. Ihre Augen sind etwas eingefallen, ihre Schleimhäute sind klebrig und ihre Zunge ist belegt. Ihre CR liegt bei etwa 2 Sekunden. Sie hat 39,1 Grad Fieber und ist etwas tachykard. Der Rest der Untersuchung ist unauffällig, bis man zu ihrem Abdomen kommt. Es ist leicht aufgebläht und tympanitisch mit verminderten Darmgeräuschen. Sie hat diffuse, schlecht lokalisierbare Schmerzen im gesamten Unterbauch. Ihr Bauch ist weich und sie hat kein Guarding oder Rebound, aber sie mag es nicht, wenn man tief drückt.

Okay, Sie haben Ihre erste Beurteilung abgeschlossen. Ihre Patientin ist dehydriert, hat einen aufgeblähten, etwas weichen Bauch und Fieber. Das könnte von einer Gastroenteritis kommen, aber sie sieht etwas kränker aus als die anderen Kinder, die Sie den ganzen Abend gesehen haben. Sie ordnen natürlich intravenöse Flüssigkeit und Zofran an. Aber Sie fügen auch einige Labortests und abdominale Filme hinzu, um nach Obstruktion oder Ileus zu suchen.

Sie haben zu tun und gehen zu anderen Patienten. In etwa einer Stunde sind die Laborwerte zurück. Ihre chemischen Werte sind nicht besonders bemerkenswert, ihre Amylase und Lipase sind normal. Ihr Urin ist konzentriert und enthält Ketone, was man bei einer mehrtägigen schlechten Nahrungsaufnahme erwarten würde, aber es gibt keinen Hinweis auf eine Infektion. Ihre Leukozytenzahl ist 18.000 mit einer Linksverschiebung. Sie fühlt sich durch die Flüssigkeit und das Antiemetikum nicht viel besser. Sie gehen in die Radiologie, um ihre Aufnahmen zu überprüfen.

Nun ist das interessant – das Kind sieht aus, als hätte es einen Dünndarmverschluss. Sie hat geweitete Schlingen und Luft-Flüssigkeitsspiegel. Das sieht nicht wie der typische Ileus aus, den man bei Gastroenteritis bekommt. Ihr Dickdarm ist nicht aufgebläht. Nein, es ist ein dilatierter Dünndarm, alles klar. Aber warum?

Wenn der Darm eine Obstruktion entwickelt, wird das Gas distal der Blockade innerhalb von Stunden ausgeschieden und hinterlässt distal eine luftlose Region. OK, wenn man sich ihre Filme ansieht (vor allem die aufrechten), scheint es, dass die Region ohne Gas im rechten unteren Quadranten beginnt. Und was lebt im rechten unteren Quadranten? Der Blinddarm, für den Anfang. Könnte das eine atypische Darstellung einer Appendizitis sein? Was sonst könnte dieses Bild ergeben? Eine Gastroenteritis kann einen Ileus verursachen, aber der Dickdarm sollte beteiligt sein. Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkalzämie), dito – außerdem waren ihre Werte nicht so abwegig. Eine mechanische Obstruktion würde eher so aussehen, aber was würde sie bei einem zuvor gesunden Kind verursachen? Sie wurde noch nie operiert, also ist es unwahrscheinlich, dass sie Adhäsionen hat. Sie ist ein bisschen alt für eine Intussuszeption. Vielleicht eine Verdoppelung oder eine Masse? Es ist an der Zeit, eine Magensonde zu legen, um das Kind zu dekomprimieren, es an eine niedrige intermittierende Absaugung anzuschließen und weitere Bildgebung zu betreiben.

Sie entscheiden sich für ein kontrastreiches Abdominal-CT. Sicher genug, sie hat einen perforierten Blinddarm mit Abszessbildung.

Während Sie den Kinderchirurgen anrufen, denken Sie über die wichtigsten Punkte bei der Beurteilung einer abdominalen Distension bei Kindern nach. Es handelt sich entweder um Gas, Flüssigkeit, ein vergrößertes festes Organ oder eine Masse. Durch die flache und aufrechte Haltung kommen Sie schnell auf Gas. Die nächste Frage ist lokalisiert oder generalisiert? Dieses Gas war lokalisiert, was auf eine Obstruktion hindeutet. Die nächste Frage – wo hört die Luft auf – brachte Sie zum rechten unteren Quadranten und half, die Differenzialdiagnose so weit einzugrenzen, dass Sie die Untersuchung vernünftig fortsetzen und die benötigten Informationen erhalten konnten. Alter und Vorgeschichte sind ebenfalls wichtig – bei einem jüngeren Kind mit episodischen Schmerzen wäre dies ein wahrscheinlicher Film für eine Intussuzeption gewesen. In diesem Fall wäre ein CT nicht Ihr nächster Schritt gewesen, Sie hätten sich für den Luftkontrasteinlauf entschieden.

Ist es nicht typisch für eine Blinddarmentzündung, atypisch zu sein? Seien Sie auf der Hut.

Amy Levine, MD, ist eine außerordentliche Professorin für pädiatrische EM an der UNC Chapel Hill