5 erros que lhe estão a dar leituras de pressão arterial incorrectas

Nossas e médicos discutem frequentemente as diferenças entre as leituras da linha arterial e da pressão arterial não-invasiva (NIBP). Directrizes revistas para a gestão da tensão arterial elevada aumentaram os limiares para o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, causando mais debate e controvérsia .

Para fazer o melhor uso do equipamento de monitorização da tensão arterial, é útil ter uma ideia de como o equipamento funciona e as prováveis fontes de erro que podem afectar as leituras. Descarregue uma folha destas dicas para guardar consigo para referência rápida.

Os erros mais comuns de leitura da tensão arterial são:

1. Utilizar o cuff de tamanho errado
2. Posicionamento incorrecto do paciente
3. Posicionamento incorrecto do cuff
4. Prejuízo da leitura normal
5. Não factorar correctamente as unidades electrónicas

Aqui está o que muitos de nós fazem de errado, e como fazer uma leitura da tensão arterial:

Está a usar a manga de tamanho errado

O erro mais comum ao usar equipamento de medição indirecta da tensão arterial é usar uma manga de tamanho incorrecto. Uma manga de pressão arterial demasiado grande dará leituras falsamente baixas, enquanto uma manga demasiado pequena dará leituras falsamente altas.

A American Heart Association publica directrizes para a medição da pressão arterial . recomendando que o comprimento e largura da bexiga (a porção insuflável da manga) deve ser de 80% e 40%, respectivamente, da circunferência do braço. A maioria dos praticantes considera a medição da circunferência da bexiga e do braço excessivamente demorada, pelo que não o fazem.

A forma mais prática de dimensionar rápida e correctamente uma manga de BP é escolher uma manga que cubra dois terços da distância entre o cotovelo e o ombro do seu paciente. Transportar pelo menos três tamanhos de manguito (adulto grande, adulto normal, e pediátrico) caberá à maioria da população adulta. São necessários vários tamanhos mais pequenos se tratar frequentemente pacientes pediátricos.

Korotkoff são os ruídos ouvidos através de um estetoscópio durante a deflação do manguito. Ocorrem em 5 fases:

• I – primeiros sons detectáveis, correspondentes ao aparecimento de um pulso palpável
• II – os sons tornam-se mais suaves, mais longos e podem ocasionalmente desaparecer de forma transitória
• III – alteração dos sons para uma qualidade de batimento (mais alto)
• IV – alterações da intensidade do tom e os sons tornam-se abafados
• V – os sons desaparecem

Nas suas directrizes de 1967, a AHA recomendou que os clínicos registassem a PA sistólica no início da fase I e a PA diastólica no início da fase IV Sons de Korotkoff. Nas suas directrizes de 1981, a recomendação da PA diastólica mudou para o início da fase V .

Posicionou incorrectamente o corpo do seu paciente

O segundo erro mais comum na medição da PA é a posição incorrecta do membro. Para avaliar com precisão o fluxo sanguíneo numa extremidade, as influências da gravidade devem ser eliminadas.

O nível de referência padrão para medição da pressão arterial por qualquer técnica – directa ou indirecta – está ao nível do coração. Ao utilizar uma manga, o braço (ou perna) onde a manga é aplicada deve estar ao nível do meio do coração. A medição da PA numa extremidade posicionada acima do nível do coração proporcionará uma PA falsamente baixa enquanto que leituras falsamente altas serão obtidas sempre que um membro for posicionado abaixo do nível do coração. Os erros podem ser significativos – tipicamente 2 mmHg por cada polegada que a extremidade está acima ou abaixo do nível do coração.

Uma posição sentada na vertical fornece a pressão arterial mais precisa, desde que o braço em que a pressão é tomada permaneça ao lado do paciente. Os pacientes deitados de lado, ou em outras posições, podem colocar problemas para uma medição precisa da pressão. Para avaliar correctamente a PA num paciente deitado de lado, segurar a extremidade do manguito da PA ao nível médio do coração enquanto se toma a pressão. Em pacientes sentados, certifique-se de deixar o braço ao lado do paciente.

Transdutores de pressão arterial estão sujeitos a imprecisões semelhantes quando o transdutor não está posicionado ao nível do meio do coração. Este local, referido como eixo flebostático, está localizado na intersecção do quarto espaço intercostal e do nível médio do tórax (a meio caminho entre as superfícies anterior e posterior do tórax.

Nota que a linha axilar média não se encontra frequentemente ao nível do meio do tórax em doentes com cifose ou DPOC, pelo que não deve ser utilizada como um marco de referência. O nivelamento incorrecto é a principal fonte de erro na medição directa da pressão com cada polegada que o transdutor é enganado causando um erro de medição de 1,86 mmHg. Quando acima do eixo flebostático, os valores reportados serão inferiores aos reais; quando abaixo do eixo flebostático, os valores reportados serão superiores aos reais.

P>Pôs a manga incorrectamente

O padrão para a colocação da manga de pressão arterial é a parte superior do braço usando uma manga na pele nua com um estetoscópio colocado na dobra do cotovelo sobre a artéria braquial.

O paciente deve estar sentado, com o braço apoiado ao nível do meio do coração, com as pernas descruzadas, e não a falar. As medições podem ser feitas noutros locais, tais como o pulso, dedos, pés e vitelas, mas produzirão leituras variadas, dependendo da distância do coração.

A pressão média, curiosamente, varia pouco entre a aorta e as artérias periféricas, enquanto a pressão sistólica aumenta e a diastólica diminui nos vasos mais distais.

Crosser as pernas aumenta a pressão arterial sistólica em 2 a 8 mm Hg. Cerca de 20% da população tem diferenças de mais de 10 mmHg de pressão entre os braços direito e esquerdo. Nos casos em que são observadas diferenças significativas, as decisões de tratamento devem basear-se na maior das duas pressões.

As suas leituras exibem “preconceito”

Preconceito para leituras normais contribui significativamente para imprecisões na medição da tensão arterial. Sem dúvida, seria suspeito se um colega EMT relatasse pressões sanguíneas de 120/80 em três pacientes seguidos. Como criaturas de hábitos, os seres humanos esperam ouvir sons em determinadas alturas e quando interferências estranhas dificultam a obtenção de uma tensão arterial, há uma tendência considerável para “ouvir” uma tensão arterial normal.

A hipotensão ortostática é definida como uma diminuição da tensão arterial sistólica de 20 mm Hg ou mais, ou uma diminuição da tensão arterial diastólica de 10 mm Hg ou mais, medida após três minutos de repouso em silêncio.

Há circunstâncias em que a medição da tensão arterial simplesmente não é possível. Durante muitos anos, as directrizes de reanimação por trauma ensinaram que estimativas aproximadas da PA sistólica (PAS) podiam ser feitas através da avaliação dos pulsos. Pensava-se que a presença de um pulso radial estava correlacionada com uma SBP de pelo menos 80 mm Hg, um pulso femoral com uma SBP de pelo menos 70, e um pulso carotídeo palpável com uma SBP superior a 60. Nos últimos anos, a cirurgia vascular e estudos de trauma têm demonstrado que este método é pouco previsível da pressão arterial real .

O ruído é um factor que também pode interferir com a medição da PA. Muitas unidades de ALS transportam unidades doppler que medem o fluxo sanguíneo com ondas de ultra-sons. As unidades Doppler amplificam o som e são úteis em ambientes de alto ruído.

BP por palpação ou obtenção do valor sistólico por palpação de um pulso distal enquanto deflaciona a manga da pressão arterial geralmente chega a 10 – 20 mmHg de uma leitura ausculta. Uma forma de onda de oxímetro de pulso também pode ser utilizada para medir o retorno do fluxo sanguíneo enquanto deflaciona um manguito de pressão arterial, e é tão precisa como as pressões obtidas por palpação.

Em pacientes com dispositivos de assistência circulatória que produzem fluxo não pulsátil, tais como dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD), o único meio indirecto de medir o fluxo requer a utilização de um doppler.

O retorno de sinais de fluxo sobre a artéria braquial durante a deflação de um manguito de pressão arterial num paciente com DVAVE significa a pressão arterial média (PAM). Enquanto uma PAM normal em adultos varia de 70 a 105 mmHg, a DVAVL não funciona de forma óptima contra uma sobrecarga posterior mais elevada, pelo que pressões médias inferiores a 90 são frequentemente desejáveis.

Vestuário, acesso do paciente, e tamanho do manguito são obstáculos que interferem frequentemente com a medição da pressão arterial convencional. Considerar a utilização de locais alternativos, tais como a colocação do manguito da PA no braço inferior do paciente acima do pulso, enquanto auscultam ou palpam a sua artéria radial. Isto é particularmente útil em pacientes bariátricos quando não está disponível uma braçadeira de tamanho adequado para o braço superior. A coxa ou a perna inferior podem ser utilizadas de forma semelhante (em conjunto com um ponto de pulsação distal ao punho).

Todos estes locais são rotineiramente utilizados para monitorizar a PA em ambientes hospitalares e geralmente fornecem resultados apenas ligeiramente diferentes das medições tradicionais no braço.

Não se está a factorar correctamente as unidades electrónicas

Unidades de pressão sanguínea electrónicas também chamadas máquinas de pressão sanguínea não invasivas (NIBP), pressentir alterações de pressão de ar na manga causadas pelo fluxo de sangue através da extremidade da manga da PA. Os sensores estimam a Pressão Arterial Média (MAP) e o ritmo de pulso do paciente. O software da máquina utiliza estes dois valores para calcular a pressão arterial sistólica e diastólica.

Para assegurar a precisão das unidades electrónicas, é importante verificar o pulso exibido com um pulso real do paciente. Diferenças superiores a 10% irão alterar seriamente os cálculos da unidade e produzir valores sistólicos e diastólicos incorrectos no ecrã de visualização.

Dado que a MAP é a única pressão realmente medida por uma PNI, e uma vez que a MAP varia pouco em todo o corpo, faz sentido utilizar este número para decisões de tratamento.

Uma PAM normal de adulto varia de 70 a 105 mmHg. Sendo o órgão mais sensível à pressão, os rins requerem tipicamente uma PAM acima de 60 para se manterem vivos, e sofrer danos irreversíveis para além de 20 minutos abaixo da que se verifica na maioria dos adultos. Como os requisitos individuais variam, a maioria dos clínicos considera uma PAM de 70 como um limite inferior razoável para os seus pacientes adultos.

Aumento do uso de dispositivos de PAM, juntamente com o reconhecimento de que os seus valores sistólicos e diastólicos apresentados são calculados enquanto apenas a média é efectivamente medida, levaram os clínicos a prestar muito mais atenção à PAM do que no passado. Muitos hospitais progressivos encomendam conjuntos e protocolos de BLS e ALS pré-hospitalares começaram a tratar a PAM em vez da pressão arterial sistólica.

Finalmente, e especialmente no ambiente de transporte de cuidados críticos, os prestadores irão encontrar pacientes com variações significativas entre os valores de pressão arterial medida de NIBP (indirecta) e da linha arterial (directa).

No passado, dependendo da condição do paciente, os prestadores optaram por utilizar um dispositivo de medição em detrimento de outro, muitas vezes sem uma lógica clara para além da crença de que o dispositivo seleccionado estava a fornecer informações mais precisas sobre a tensão arterial.

Em 2013, um grupo de investigadores da UCI publicou uma análise de 27.022 medições simultâneas de linha de arte e NIBP obtidas em 852 pacientes . Ao comparar as leituras da linha e da PNI, os investigadores foram capazes de determinar que, em estados hipotensos, a PNI sobrestimou significativamente a tensão arterial sistólica quando comparada com a linha arterial, e esta diferença aumentou à medida que os pacientes se tornaram mais hipotensos.

Ao mesmo tempo, as pressões arteriais médias (PAMs) correlacionaram-se consistentemente entre a linha e os dispositivos de PNI, independentemente da pressão. Os autores sugeriram que a PAM é o valor mais preciso para a tendência e o tratamento, independentemente de a PAB estar a ser medida com uma linha arterial ou com uma PNI. Além disso, apoiando parâmetros anteriormente acreditados de lesão renal aguda (LRA) e mortalidade, os autores observaram que uma PAM inferior a 60 mmHg estava consistentemente associada tanto à LRA como ao aumento da mortalidade.

Desde 1930, a medição da pressão arterial tem sido uma ferramenta amplamente aceite para a avaliação cardiovascular. Mesmo sob as condições frequentemente adversas encontradas no ambiente pré-hospitalar ou de transporte, os prestadores podem medir a tensão arterial com precisão se compreenderem os princípios do fluxo sanguíneo e as fontes comuns que introduzem erros no processo de medição.

Dicas de avaliação da pressão arterial

Aprender a avaliar a pressão arterial lendo como mitigar a PNI e auscultando inacurações observando a forma de onda da pletismografia no oxímetro de pulso e anotando a pressão arterial média.

Ler a seguir: Aprenda a ler um MAP.

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Diretriz Baseada em Evidências para a Gestão da Pressão Arterial Elevada em Adultos: Relatório dos Membros do Painel Nomeados para o Oitavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Disponível em: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Declaração Científica da AHA: Recomendações para a medição da pressão arterial em humanos e animais experimentais, parte 1: medição da pressão arterial em humanos. Hipertensão arterial. 2005; 45: 142-161. (Disponível em: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)

3. Deakin CD, Low JL. Precisão das directrizes avançadas de suporte de vida para previsão da tensão arterial sistólica usando pulsos carotídeos, femorais, e radiais: estudo observacional. BMJ. 2000; 321(7262): 673–674. (Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)

4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Métodos de medição da tensão arterial na UCI. Critérios de Cuidados Med. 2013;41:34-40.

Este artigo, originalmente publicado a 9 de Abril de 2014, foi actualizado.