Anticoagulação na gravidez: P&R sobre heparina de baixo peso molecular
- A heparina de baixo peso molecular parece ser tão segura como a heparina não fracturada na gravidez, com efeitos mais duradouros e menor necessidade de monitorização. Tanto a gravidez no Colégio Americano com aconselhamento apropriado.
- Uma dose única subcutânea e profiláctica de 40-mg de enoxaparina de baixo peso molecular custa cerca de $30, em comparação com cerca de $1 para uma dose equivalente de heparina não fracturada.
li> Embora a warfarina seja o anticoagulante de eleição no estado não grávido, ela atravessa a placenta e tem estado ligada a defeitos estruturais de nascença conhecidos como “embriopatia warfarina”.”
Quais são os atributos do anticoagulante ideal na gravidez? A heparina de baixo peso molecular preenche a conta de muitas maneiras: É segura tanto para a mãe como para o feto, tão eficaz na gravidez como para a população não ávida, e os efeitos secundários são mínimos. Tem também uma via de dosagem e intervalo favorável, com menos necessidade de monitorização do que com a heparina não fracionada (UH).
De outras formas, a heparina de baixo peso molecular (LMWH) é nitidamente inferior. Este artigo descreve os seus pontos fortes e fracos, abordando 10 questões clínicas comuns.
Avaliando os riscos acrescidos de gravidez
As mulheres grávidas têm 5 vezes o risco de tromboembolismo venoso (TEV) de pacientes não raivosos.1 O risco aumentado é devido a factores fisiológicos, mecânicos e, por vezes, iatrogénicos (QUADRO 1):
- Gravidas têm maiores concentrações de factores I, VII, VIII, IX, e X; diminuição da actividade fibrinolítica; e aumento da activação plaquetária. Estas alterações no sistema de coagulação predispõem a formação de coágulos gravíticos. Embora possam proteger contra hemorragias, também aumentam o risco de TEV durante a gravidez e o período pós-parto.
- O útero em expansão pode comprimir a drenagem venosa das extremidades inferiores, resultando em estase. Além disso, a imobilização prolongada sob a forma de repouso no leito é frequentemente prescrita para complicações obstétricas tais como hipertensão, parto prematuro, hemorragia, e ruptura prematura de membranas prematura prematura prematura.
- Bambos os partos operatórios abdominais e vaginais podem predispor a lesão endotelial vascular.
LMWH desactiva mais lentamente do que UH, expondo os doentes a menos períodos de anticoagulação subterapêutica.
Estes factores – isoladamente ou em combinação – podem levar a um evento trombótico ou embólico.2
TÁBULO 1
Gravidez-factores de risco associados para tromboembolismo venoso
| RISK FACTOR | CAUSES |
|---|---|
| Alterações no sistema de coagulação | Factores de aumento I, VII, VIII, IX, X |
| Compressas uterinas aumentadas retorno venoso das extremidades inferiores | |
| Lesão endotelial | Distribuição de vácuo |
| Imobilização prolongada | Trabalho de parto prematuro |
Questão 1Quando é justificada a anticoagulação na gravidez?
É indicada em mulheres que:
- experiência de um evento tromboembólico,
- engravidam enquanto são tratados para TEV,
- têm uma história anterior de TEV não provocado (não relacionado com trauma, imobilização, etc.),
apresentam uma trombofilia hereditária conhecida, tal como deficiência de antitrombina III, mutação de factor V Leiden, ou a mutação de protrombina G20210A, com ou sem história pessoal de trombose, ou a>apresentam uma doença do tecido conjuntivo, tal como a síndrome antifosfolipídica.
Anticoagulação na gravidez é comum, e normalmente é dada durante a gravidez, no período pós-parto.
Questão 2Quais são as opções para anticoagulação?
Heparina é a única escolha para anticoagulação a longo prazo, uma vez que a warfarina está contra-indicada na gravidez.3 (Ver “Perigos da warfarina”.)
Felizmente, a heparina tem desvantagens que a tornam um agente de segunda linha na população não grávida. Por exemplo, devido à degradação enzimática, as heparinas não podem ser administradas oralmente. Além disso, devido ao seu grande tamanho e carga fortemente positiva, a molécula mãe de heparina – conhecida como heparina “não fracturada” – é rapidamente desactivada pelas proteínas tecidulares, dando uma resposta anticoagulante imprevisível. A sub e sobre-dose são típicas, e é necessária uma monitorização frequente.
Por estas e outras razões, os investigadores têm procurado um agente mais previsível e fiável para a anticoagulação a longo prazo em doentes que não podem tomar varfarina. O interesse tem-se concentrado numa substância derivada da molécula de heparina mãe: LMWH.
Snapshot of LMWH. Este agente é produzido pela degradação enzimática controlada da heparina não fracionada (peso molecular de aproximadamente 10.000 a 15.000 daltons) em aproximadamente 5.000 moléculas de daltons. Embora sejam muito mais pequenas do que a molécula mãe, estes polímeros ainda carregam uma forte carga positiva.
Esta polaridade é provavelmente a razão pela qual a LMWH não atravessa a placenta – uma grande vantagem sobre a warfarina para a anticoagulação durante a gravidez.5
Além disso, a acumulação de evidências6,7 sugere que a LMWH é pelo menos tão segura e eficaz como a UH na gravidez, embora seja necessária mais investigação. Tal como no UH, parece não haver passagem transplacentária.8
Categoria de gravidez. Segundo o fabricante, a enoxaparina LMWH insere-se na categoria de gravidez B.9 Outra LMWH, a dalteparina, insere-se também na categoria de gravidez B. Tanto o American College of Obstetricians and Gynecologists2 como a Society for Maternal-Fetal Medicine10 apoiam o uso da LMWH na gravidez com aconselhamento apropriado.8
Embora seja o fármaco de eleição na população não grávida, a warfarina está contra-indicada na gravidez porque pode atravessar a placenta e tem estado ligada a resultados adversos da gravidez.
Estudos transversais têm demonstrado uma associação entre a exposição à warfarina no primeiro trimestre e uma constelação de defeitos estruturais de nascença, denominada “warfarin embryopathy”, que inclui defeitos craniofaciais e esqueléticos. A exposição em qualquer trimestre está associada a hemorragia intracraniana fetal e neonatal.3
Por estas razões, a warfarina está contra-indicada na gravidez com a rara excepção de mulheres com válvulas cardíacas protéticas mecânicas.4