Artrite Pós-Ttreptococócica Reactiva: Desafios diagnósticos – The Permanente Journal – Kaiser Permanente
h2>Artrites Reactivas Poststreptococócicas: Desafios diagnósticos
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Colleen Chun, MD1; Daniel J Kingsbury, MD2
p>Perm J 2019;23:10.7812/TPP/18.304
https://doi.org/10.7812/TPP/18.304
E-pub: 10/18/2019
ABSTRACT
A artrite reactiva pósstreptocócica (PSRA) está associada ao grupo anterior A β- infecção estreptocócica hemolítica e tem uma incidência anual notificada de 1 a 2 casos por 100.000 pessoas, aproximadamente o dobro da febre reumática aguda (FRA) nos EUA. As crianças que apresentam artrite reactiva não são incomuns numa prática pediátrica geral movimentada nos EUA, enquanto que as crianças que apresentam FRA são muito raras. Distinguir a PSRA da ARF pode ser um desafio porque os sintomas e sinais são semelhantes, mas as doenças diferem na terapia a longo prazo, na avaliação de seguimento, e no prognóstico. Revemos os critérios de diagnóstico da PSRA, as características pertinentes da directriz de diagnóstico da ARF 2015 da Associação Americana do Coração, e as principais características que diferenciam a PSRA da ARF.
INTRODUÇÃO
A artrite reativa pós-treptococócica (ARF) está associada a infecção por estreptococos b-hemolíticos (GABHS) do grupo anterior e tem uma incidência anual relatada de 1 a 2 casos por 100.000 pessoas,1 aproximadamente o dobro da da febre reumática aguda (ARF) nos EUA.2 Em comparação, a incidência de artrite reactiva de infecções bacterianas entéricas é de 0,6 a 3,1 casos por 100.000 pessoas no Minnesota e Oregon,3 5,4 casos por 100.000 crianças menores de 16 anos na Finlândia,4 e 9 casos por 100.000 crianças na Noruega.5 Crianças que apresentam artrite reactiva não são incomuns numa prática pediátrica geral movimentada nos EUA, enquanto que as crianças que apresentam ARF são muito raras. Distinguir a PSRA da ARF pode ser um desafio porque os sintomas e sinais são semelhantes, mas as doenças diferem na terapia a longo prazo, na avaliação de seguimento e no prognóstico. Revemos os critérios de diagnóstico para a PSRA, as características pertinentes da directriz de diagnóstico da ARF de 2015 da Associação Americana do Coração, e as principais características que diferenciam a PSRA da ARF.
ORIENTAÇÕES DIAGNÓSTICOS
Critérios de diagnóstico para a PSRA incluem artrite aguda persistente, aditiva, não migratória em 1 ou mais articulações, evidência de infecção prévia por GABHS, e a falta de outros critérios principais para a ARF.6 Ao considerar o diagnóstico de ARF, é importante rever as diferenças relacionadas com a incidência nos critérios de diagnóstico de ARF publicados em 2015 pela American Heart Association.7 Para além dos critérios Jones revistos, esta actualização acrescentou novas informações sobre os achados ecocardiográficos Doppler da cardite e as diferenças relacionadas com a incidência nos critérios de diagnóstico adoptados a partir da directriz de diagnóstico de ARF australiana.8 Esta última recomendação especifica que os critérios Jones para indivíduos de alto risco para ARF diferem um pouco dos critérios para indivíduos de baixo risco. Os indivíduos são considerados de baixo risco se viverem numa comunidade com uma incidência anual de ARF inferior a 2 casos por 100.000 crianças em idade escolar ou com uma prevalência de doença cardíaca reumática (DRH) de toda a idade de 1 caso ou menos por 1000 pessoas por ano. Os indivíduos são considerados em alto risco para as IRA se viverem numa comunidade com uma incidência anual de IRA superior a 30 casos por 100.000 entre crianças de 5 a 14 anos de idade ou uma prevalência de IRA de toda a idade superior a 2 por 1000 pessoas por ano. Os critérios para as pessoas em risco moderado estão menos bem definidos. Para doentes de comunidades de risco superior a baixo, a poliartralgia e a monoartrite asséptica são considerados critérios Jones principais, e a monoartralgia é um critério menor. Estes critérios contrastam com os critérios de diagnóstico utilizados nos EUA, onde a incidência de ARF é baixa e a monoartralgia continua a ser um critério menor (Figura 1).
Embora a incidência de ARF seja baixa nos países desenvolvidos da Europa e América do Norte, as taxas de ARF e RHD em aborígenes australianos (153-380 casos por 100.000 entre crianças de 5 a 14 anos de idade), Maoris, habitantes das ilhas do Pacífico na Nova Zelândia, e nações das ilhas do Pacífico são algumas das mais altas do mundo. A prevalência de RHD é também elevada no subcontinente indiano, África subsaariana, América Latina, Médio Oriente e Norte de África.8
MUSCULOSKELETAL FEATURES
Exame em série detalhado das articulações do paciente e história de sintomas articulares são essenciais para distinguir a PSRA da ARF. Os sintomas articulares da PSRA incluem artrite aguda persistente, aditiva e não migratória que dura em média 2 meses (intervalo, 1 semana a 8 meses) apesar do tratamento anti-inflamatório não esteróide (AINEs).9 Em contraste, a artrite ARF é tipicamente aguda e migratória, melhora prontamente dentro de 2 dias após o início do tratamento com AINEs,6 e tem um curso auto-limitado.10 Embora reduza o risco futuro de infecção estreptocócica, a profilaxia antibiótica não afecta o curso da artrite.9 A tenosinovite também foi relatada em 35% dos doentes com PSRA11 e pode apresentar nódulos tendinosos tenros, que não devem ser confundidos com os nódulos subcutâneos da ARF. Estes últimos, em contraste, são tipicamente indolores, localizados sobre articulações maiores, e frequentemente associados à RHD.12
CARDITIS
Cardite foi relatada em 5,8% dos casos de PSRA entre crianças9 e pode ocorrer sem um sopro cardíaco.13 O início da cardite relacionada com a PSRA foi relatado 1 a 18 meses após o aparecimento da artrite.14 Em contraste, 50% a 70% dos casos de ARF têm cardite na apresentação inicial,15 e é raro que a DRR se manifeste mais de 1 semana após o aparecimento da artrite.2
Existem algumas séries de casos publicados com estudos de acompanhamento ecocardiográfico tardio de pacientes com PSRA, e menos estudos incluem se os pacientes relataram sintomas cardíacos de vertigem, dor torácica, síncope, dispneia com esforço, palpitações, tonturas, ou fadiga. Num relatório de 52 crianças em Itália com PSRA, todas tiveram resultados de ecocardiografia normal sem evidência clínica de doença valvar no diagnóstico, 1 ano, e 6 a 10 anos mais tarde. Todos os pacientes tinham recebido profilaxia secundária.16 Entre 146 crianças com PSRA em Israel sem sintomas cardíacos ou sopro ao exame, 69 crianças tiveram seguimento ecocardiográfico de 1 a 6,9 anos após o diagnóstico. Trinta e oito dos 69 pacientes (55%) foram tratados com profilaxia antibiótica, dos quais 7 tinham insuficiência mitral mínima a ligeira e 1 tinha uma insuficiência tricúspide ligeira. Entre os restantes 31 pacientes (45%) que não tinham profilaxia antibiótica, 10 tinham insuficiência mitral mínima a ligeira, 1 tinha uma insuficiência tricúspide ligeira, e 1 tinha uma insuficiência aórtica ligeira. Os níveis de reagentes de fase aguda no diagnóstico e com cardite atrasada não foram relatados. Nenhum doente tinha espessamento da bula valvar ou movimento restrito.17 Estas descobertas não preenchiam os critérios da Federação Mundial do Coração de 2012 para o diagnóstico ecocardiográfico de cardite ARF.18 Entre 40 crianças com PSRA na Jordânia, nenhuma tinha cardite no diagnóstico; no entanto, 4 doentes que não eram aderentes com profilaxia antibiótica desenvolveram cardite durante os primeiros 2 anos de seguimento acompanhados de artrite, reatores de fase aguda elevados, e títulos elevados de anticorpos antistreptolysin-O. Três dos 4 pacientes tinham insuficiência mitral, e o quarto tinha insuficiência mitral e aórtica. Um dos 4 pacientes tinha cardite silenciosa definida como evidência ecocardiográfica de envolvimento valvar sem sopro, pericardite, ou insuficiência cardíaca.19
Um caso não publicado de um paciente em idade escolar com suspeita de PSRA teve resultados ecocardiográficos normais e completou 10 dias de tratamento com penicilina. Os resultados do exame cardíaco foram normais nas visitas de seguimento 12, 39, e 40 dias após o diagnóstico. Sessenta e um dias após o diagnóstico, o paciente teve um novo sopro cardíaco, e os resultados de um ecocardiograma de seguimento mostraram uma insuficiência mitral ligeira a moderada com espessamento de folhetos, insuficiência aórtica ligeira, e alargamento ventricular esquerdo ligeiro. O paciente não apresentava sintomas cardíacos, e os reagentes em fase aguda eram normais. A profilaxia secundária com penicilina foi reiniciada. Doze meses após o diagnóstico, o ecocardiograma mostrou insuficiência aórtica e mitral ligeira com resolução completa da ampliação do ventrículo esquerdo.
Embora muitas crianças com PSRA e cardite retardada tenham tido sintomas cardíacos, a identificação da proporção de crianças com IRA e DRH sem sintomas cardíacos é limitada pela literatura. Estudos de pacientes hospitalizados com DRH tendem a omitir aqueles sem sintomas cardíacos. Estudos múltiplos de crianças na Índia e em África diagnosticaram a DRH apenas com base em resultados ecocardiográficos de rastreios em larga escala de crianças que frequentam a escola; no entanto, não foram procuradas uniformemente explicações alternativas para as anomalias valvulares, pelo que a verdadeira sensibilidade e especificidade das anomalias ecocardiográficas para diagnosticar a DRH permaneceu desconhecida.20 Por conseguinte, não é possível uma comparação directa com as crianças diagnosticadas com PSRA que posteriormente são diagnosticadas com cardite sem sintomas cardíacos.
O risco de cardite entre adultos diagnosticados com PSRA difere do das crianças. Dois estudos prospectivos dos Países Baixos com adultos com PSRA avaliaram indivíduos para cardite. O estudo de 1999 de 23 adultos tratados com profilaxia antibiótica durante 2 anos e acompanhados durante 4 anos não encontrou evidência de cardite.21 O estudo de 2009 envolveu 75 adultos que não foram tratados com profilaxia antibiótica após o diagnóstico de PSRA. Após uma mediana de 8,9 anos de seguimento, 60 dos 75 indivíduos tiveram estudos ecocardiográficos de seguimento, que não revelaram um aumento da incidência de anomalias valvulares em comparação com os controlos.22 Possíveis explicações para a diferença acentuada na cardite entre adultos incluem o seguinte: 1) uma diferença relacionada com a idade na incidência de cardite entre pacientes com PSRA, 2) o diagnóstico alternativo de artrite reactiva atribuível a outra bactéria ou vírus num indivíduo com níveis persistentemente elevados de anticorpos estreptocócicos não relacionados, ou 3) o diagnóstico alternativo de uma artrite seronegativa subaguda acrónica diferente.
TREATAMENTO
Patientes com PSRA devem ser acompanhados de perto durante pelo menos 1 ano com exames físicos completos. O tratamento com NSAID deve continuar até que a artrite esteja resolvida e os reagentes de fase aguda se tornem normais. O tratamento antibiótico deve ser prescrito para erradicar os estreptococos da garganta, seguido de profilaxia antibiótica secundária. A profilaxia secundária é recomendada durante 1 ano para pacientes com PSRA com resultados iniciais normais de ecocardiografia devido a um possível atraso no início da cardite. Se a cardite se desenvolver, o paciente é tipicamente classificado como tendo ARF e deve continuar a profilaxia antibiótica secundária de acordo com a actual directriz GABHS.23 Contudo, ao contrário da ARF, a eficácia da profilaxia antibiótica secundária para prevenir a ocorrência ou recorrência da cardite PSRA não é bem estudada.1,24
CONCLUSÕES
PSRA deve fazer parte do diagnóstico diferencial para crianças e adultos que apresentem artrite aguda em 1 ou mais articulações. Com base nas diferenças de apresentação da doença, curso clínico e resposta à terapia AINE, a PSRA e a ARF parecem ser entidades separadas. Além disso, diferentes marcadores genéticos têm sido correlacionados com cada doença: HLA-DRB1*01 com PSRA e HLA-DRB1*16 com ARF.9 Como o diagnóstico de PSRA se baseia em achados clínicos sequenciais que podem não ter ocorrido antes da primeira visita ao consultório de um paciente, existe o risco de um diagnóstico falhado sem seguimento cuidadoso.
Subsistem muitas perguntas sem resposta sobre a utilidade da profilaxia antibiótica com PSRA. A falta de cardite como complicação de início tardio entre adultos sem profilaxia antibiótica22 levanta a questão da eficácia da profilaxia na prevenção da cardite de início tardio. Os estudos em crianças são inconclusivos, e existe a preocupação adicional de evitar tratamentos antibióticos desnecessários. Até que haja mais estudos prospectivos para melhor delinear o tratamento ideal e o prognóstico da PSRA, as recomendações de tratamento continuarão a assemelhar-se às da ARF. São necessários estudos adicionais de PSRA que incluem ecocardiogramas de seguimento e medições de reagentes em fase aguda a intervalos padronizados, rastreio em série para sintomas cardíacos, e avaliação para causas virais concomitantes com cardite neonatal. Tais estudos ajudariam a determinar a frequência óptima da vigilância ecocardiográfica para pacientes com PSRA.
Declaração de divulgação
O(s) autor(es) não têm conflitos de interesse a divulgar.
Conhecimento
Laura King, ELS, realizou uma edição de cópia primária.
Como citar este artigo
Chun C, Kingsbury DJ. Artrite reactiva pós-treptocócica: Desafios diagnósticos. Perm J 2019:23:18.304. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/18.304
Afiliações do Autor
1 Doenças Infecciosas Pediátricas, Departamento de Pediatria, Noroeste Permanente, Portland, OR
2 Reumatologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Hospital Infantil Randall no Legacy Emanuel, Portland, OR
Autor correspondente
Colleen Chun, MD ()
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Palavras-chave: febre reumática aguda, cardite pós-treptocócica, artrite reativa pós-treptocócica, grupo anterior A β-infecção estreptocócica hemolítica, artrite reativa