As mulheres grávidas devem tomar medicação anti-ansiedade? Algumas não têm escolha.

O médico disse que o seu nome era Lipton, “como o chá”. Ele pantomimava-se a beber, rosado, enquanto eu me deitava na cama do hospital. Era uma manhã de sábado. Eu estava grávida de seis semanas. Os meus olhos estavam completamente vidrados, e vacilava entre sentir-me fascinado pelo meu entorpecimento e pensar quanto mais tempo viveria.

Duas semanas antes, eu tinha descoberto que estava grávida pela quarta vez. As minhas três gravidezes anteriores tinham terminado em aborto espontâneo, todas dentro de um período particularmente brutal de nove meses. No início, tinha-me sentido entusiasmada, se é que me sentia hesitante. Depois, a náusea, uma náusea de condução, uma enjoada urgente que lembrava a minha primeira gravidez, que me tinha relegado para a cama durante semanas antes de terminar aos três meses. Aterrorizado com a semelhança, tinha voltado a tomar a minha medicação de ansiedade uma semana antes, 20 miligramas de Celexa, o que me pareceu ajudar na minha desordem de ansiedade generalizada no passado. Mas dois dias mais tarde, o meu pânico estava num terror de alta-física, visceral e de grande impacto no coração. Tomei um Benadryl mas não dormi nada. A minha respiração ficou mais superficial. Vi manchas no canto dos meus olhos. Depois de outra noite sem dormir, o meu marido e a minha mãe levaram-me para a sala de urgências mais próxima. As enfermeiras entregaram-me cobertores quentes do que parecia ser um frigorífico de prata de grandes dimensões, e eu tremia debaixo deles enquanto o assistente do Dr.
Lipton inseria uma IV e empurrava lentamente dois miligramas de Ativan para a minha corrente sanguínea. O alívio foi quase instantâneo. Um ataque de pânico ao longo do dia diminuiu, e eu senti-me melhor do que em semanas. Nessa noite, deixei a casa pela primeira vez em dias. Vi um filme! Adormeci com a certeza de que o pior já tinha passado.

Acordei à 1:30 da manhã para um terror que me apertava o coração. A minha respiração era superficial, e vi estrelas prateadas no escuro. O pânico não tinha realmente desaparecido. Tinha sido simplesmente mascarado, durante algum tempo, pelos efeitos ansiolíticos do Ativan. Se era possível sentir-me ainda mais baixo do que na noite anterior, era aí que eu estava. Perguntava-me se valeria a pena acordar de manhã. Mas obriguei-me a tomar um comprimido da pequena receita que me tinha sido dada, deixando-o dissolver-se entre os meus dentes inferiores e a minha bochecha. Depois adormeci por mais cinco horas. Assim começou o meu relacionamento de um mês com Ativan, pelo qual fiquei inteiramente grato – e incrivelmente envergonhado.

Mulheres que também lidam com ansiedade ou depressão são convidadas a fazer uma escolha terrível durante a gravidez: tomar um comprimido que a ajude mas que possa magoar o seu filho, ou sofrer sem medicação mas manter intacta a “pureza” do seu bebé. A gravidez na América é essencialmente uma busca interminável da pureza fetal. Do meu poleiro como paciente, senti muitas vezes que os médicos praticavam “medicina fetal materna” apenas no nome – a preocupação primordial é para o feto, muitas vezes à custa da mãe, que é reduzida a mero recipiente para um bebé.

É assim que as mulheres têm sido tratadas durante a maior parte da história humana, diz Catherine Medici-Thiemann, professora de estudos de mulheres e género na Universidade de Nebraska. As pessoas costumavam acreditar, por exemplo, que se uma mulher grávida visse um coelho, o seu bebé nasceria com um harelip – o que agora conhecemos como um paladar fendido. Confiar no medo e na superstição, em vez de confiar em factos, “continua essa tendência de colocar a responsabilidade pela perfeição do bebé na mãe”, diz Medici-Thiemann. A sociedade – e, muitas vezes, o estabelecimento médico – já afugenta as mulheres grávidas da cafeína, do álcool e da charcutaria, tudo isto por razões que têm mais a ver com o interesse em manter o útero livre de ameaças imaginárias do que com o tratamento de factos. Dado o teor da conversa, será de admirar que tantas mulheres tenham vergonha de falar sobre as suas decisões de tomar medicamentos durante a gravidez?

Ativan não é um medicamento que a maioria das pessoas não grávidas tomaria sem cautela.
A versão de marca de um medicamento chamado lorazepam, é uma benzodiazepina, o que significa que funciona inibindo a resposta de luta ou voo no cérebro (é por isso que é especialmente eficaz durante um ataque de pânico). Pode ser formadora de hábitos e pode prejudicar a memória a longo prazo. Mas as pessoas tomam-na, e fazem-no porque a outra opção – não tomá-la – é muito pior. O mesmo cálculo exacto se aplica durante a gravidez. Não há ninguém que queira ser tão forjado de pânico durante este tempo que uma das suas únicas linhas de vida seja uma droga mal compreendida que se sabe ter alguns efeitos secundários intensos. E no entanto, há algumas pessoas grávidas que sofrem tão severamente do pânico que o uso regular da dose mais baixa possível de benzodiazepina é vital – talvez mesmo necessário.

Houve tentativas de compreender os efeitos dos benzos na gravidez, mas eles são confusos. Não se pode estabelecer uma experiência ética tradicional controlada, porque não se quer dar o medicamento a ninguém se não for necessário, e também não se quer abster de o dar a mulheres que dele necessitam. Mas depois fica com estudos observacionais, que não dão respostas concretas. Um estudo de 1992 encontrou 80 gravidezes em que o feto foi exposto a benzodiazepinas, mas concluiu que era impossível isolar o efeito das benzodiazepinas, devido ao “abuso frequente de álcool e substâncias, e outras perturbações” observadas nas mulheres. Um estudo precoce que sugeriu uma possível ligação entre o uso de benzodiazepinas na gravidez e os paladares fendidos, constatou na realidade uma diferença de apenas 1 criança em 10.000 entre aqueles que foram expostos às benzodiazepinas no útero e aqueles que não eram duramente uma nota de significância estatística. Estudos posteriores descobriram que as benzodiazepinas não têm efeito sobre os fetos que estiveram expostos in utero, mas também descobriram uma correlação entre o uso de benzodiazepinas e o palato fendido.

Muitas mulheres que tomam benzodiazepinas durante a sua gravidez também tomam inibidores selectivos da recaptação de serotonina, ou SSRIs, para tratar a sua ansiedade ou depressão. Geralmente pensa-se que isto é seguro – os estudos demonstraram que as mulheres que tomam SSRIs durante a gravidez têm um risco de aborto semelhante ao das que pararam a sua utilização de SSRIs três meses a um ano antes da gravidez. “Penso que em geral, para uma grande classe de SSRIs, não parece haver riscos significativos que possamos ver nos dados”, diz Emily Oster, uma professora de economia na Brown e autora de Esperando Melhor: Porque é que a Sabedoria Convencional da Gravidez está errada – e o que é realmente necessário saber”. No entanto, quando se trata da utilização de benzodiazepinas durante a gravidez, não há dados suficientes para oferecer certeza. Como aconselharia Oster a um progenitor à espera de tomar esta decisão? “A primeira coisa que eu faria seria tentar descobrir o quão grandes são estes efeitos”, diz ela. As benzodiazepinas são uma droga de classe D, de acordo com a classificação da Food and Drug Administration para o uso de drogas durante a gravidez. Mas isso não nos diz necessariamente muito. “Uma droga pode ser de classe D porque temos muita certeza de que há um efeito muito pequeno ou temos muita certeza de que há um efeito de tamanho razoável, por isso é uma espécie de grande alcance”, diz Oster. O exemplo relativamente baixo de qualquer tipo de efeito secundário (lembre-se, a incidência de fenda palatina era 1 em 10.000) foi um bom sinal, diz-me Oster. E para além de aconselhar as pessoas a pensar em todos os efeitos possíveis da medicação que tomam durante a gravidez, Oster também incentiva as pessoas grávidas a considerarem seriamente a sua própria saúde mental: “As pessoas não tomam Ativan apenas para se divertirem; não é como se o estivessem a fazer por diversão”, diz ela. (Eu não estava, embora algumas pessoas o façam.)

O resultado de tudo isto é que não há uma indicação clara de que tomar Ativan durante a gravidez represente qualquer risco adicional para o seu filho. Ainda assim, não se encontra um médico que o prescreva alegremente a uma mulher grávida. O meu psiquiatra avisou-me para estar preparado para os farmacêuticos que se recusassem a preencher a minha receita assim que vissem o meu estado, por isso levei a ir à CVS com camisas e casacos floridos que cobriam a minha barriga crescente. Alguns médicos recusam-se a prescrever até SSRIs às suas pacientes grávidas. Outros pedem precaução ou encaminham os pacientes para psiquiatras especializados no tratamento de pessoas grávidas. Esta falta de consistência no estabelecimento médico significa que as mulheres necessitadas podem receber cuidados completamente diferentes sem qualquer razão padrão. Isto é confuso para os doentes necessitados, que, como qualquer outro doente confuso, acabam muitas vezes na Internet à procura de respostas.

Isto é certo para activar a ansiedade mesmo em pessoas que não sofrem do tipo clínico. Os fóruns online estão cheios de desinformação e opiniões com pouca base factual, mas somos atraídos por eles porque é útil obter informação instantânea quando se está a pensar se aquela pontada que sentimos foi normal. Visitei um fórum particular do BabyCenter pelo menos uma dúzia de vezes durante a minha gravidez, onde encontrei outra mulher que tomou Ativan e estava preocupada com a saúde do seu feto. “O meu bebé tem quase 9 meses de idade e é absolutamente perfeito”, escreveu um respondente. “Eu estava muito ansiosa durante a minha gravidez por ter de tomar Ativan e Zoloft e estava convencida de que tinha magoado o meu bebé. Até me suicidei, e foi assim tão mau. O meu filho é a luz da minha vida e eu vivo para ele”. Mas para cada comentário como este, há certamente vários que entendem mal a complicada relação que alguns de nós devemos ter com os nossos medicamentos.

Alguns destes juízos vêm mesmo de dentro do sistema médico, onde eu tinha a certeza de que as pessoas saberiam melhor. Ao contrário das narrativas que se centram unicamente em questões de saúde mental pós-parto, a gravidez pode na realidade exacerbar algumas questões de saúde mental. Mas quando fui ao consultório do meu médico no início da minha gravidez, uma enfermeira estalou-me a língua quando lhe disse que tinha voltado ao meu SSRI devido a um agravamento da ansiedade. “Conheço muitas pessoas, e quero dizer muitas, cuja ansiedade melhorou durante a gravidez”, disse-me ela. Fiquei a olhar para ela, estupefacto. “Isso pode acontecer”, exclamou ela. “Talvez você também melhore”. Docilmente, disse-lhe que esperava melhorar, mas entretanto as coisas estavam bastante más. Ela partiu para tratar de outra paciente, e eu parti incrivelmente desanimada, como se houvesse algo de profundamente errado comigo – e só eu – que me fez ficar mais ansiosa durante uma época em que a maioria das mulheres ficaria entusiasmada, aliviada, e a brilhar de alegria. A decisão de tomar medicamentos durante a minha gravidez foi uma decisão que tomei com toda a urgência de um ataque de pânico, e com todos os cuidados de uma mulher que desejava desesperadamente estar grávida de um bebé saudável.

Acabei por encontrar um psiquiatra especializado no tratamento de pacientes grávidas. “Vi pacientes tomarem diariamente de 1 a 3 miligramas de Ativan durante toda a gravidez”, disse-me ela, “e nenhuma delas tinha fendas palatinas, e nenhuma delas acabou por ser danificada por isso”. É claro que esta última alegação pode ser difícil de verificar – os efeitos a longo prazo do uso de benzodiazepina durante a gravidez não foram estudados, e se um bebé tivesse algo de errado com ele durante vários anos, seria totalmente impossível dizer se poderíamos rastrear isso à sua mãe tendo tomado Ativan durante a sua gravidez. Eventualmente, percebi que o que eu queria durante toda a minha gravidez era uma espécie de garantia de que o resultado seria bom. Chegar aos termos de ter uma gravidez imperfeita – que, de certa forma, quase todas são – foi um dos processos mais difíceis de toda a minha vida. Não porque esperava uma gravidez perfeita, mas porque fui obrigado a confrontar o facto de que esta coisa que eu tanto queria, e que queria fazer tão bem, me tinha levado para além daquilo de que eu era capaz por mim próprio. Eu precisava de ajuda. Para mim, essa ajuda veio sob a forma de um comprimido que me deixava nervoso.

“Estamos habituados a ter muito controlo”, diz Oster. “E é fundamentalmente incontrolável, e permanece incontrolável assim que o bebé chega. Isto é um exercício de perda de controlo, e é de certa forma um exercício com medo que algo de mau aconteça ou que não se esteja a fazer bem. E penso que parte dele está a tentar recuar e ser racional”. Confiando nos factos e não no medo, podemos começar a tomar decisões informadas. Podemos também pedir ao estabelecimento médico que se torne um pouco mais confortável com a incerteza, informando as mulheres dos riscos e benefícios concretos, em vez de encerrar a conversa. Podemos formar os OB-GYNs em saúde mental materna. Podemos implementar melhores cuidados pós-parto para as mães. Podemos examinar e discutir a saúde mental perinatal em cada consulta de OB-GYN durante uma gravidez.

Quando olho agora para o meu belo e gorducho filho, sei que uma parte de mim vai culpar-me se alguma vez formos descobrir que algo está errado com ele. Também sei que tenho muita compaixão em olhar para trás para o meu eu grávida. Numa época de pânico e medo agudos, fiz o melhor que pude para sobreviver e contribuir para a saúde e o crescimento do meu filho – a mesma coisa que agora viso para cada dia.