Avaliação de Diferentes Regimes Combinados no Tratamento de Urticária Colinérgica
Aximações terapêuticas eficazes para o tratamento de urticária colinérgica não estão bem estabelecidas. Assim, este estudo foi conduzido como duplamente cego mas não controlado por placebo para avaliar a eficácia terapêutica de diferentes combinações de tratamento na urticária colinérgica. O estudo indicou que a combinação utilizada no grupo C era a combinação de tratamento mais eficaz. Contudo, o presente estudo mostra que o controlo completo foi demonstrado apenas em 30,4% dos doentes (grupo A) que receberam 4 mg de maleato de clorfeniramina, meia hora antes do exercício, mais comprimidos de clordiazopóxido (5 mg) e brometo de clindium (2,5 mg), 3 vezes por dia. Contudo, o controlo completo foi alcançado em taxa mais elevada (83,1%) nos doentes (grupo B) que receberam 4 mg de maleato de clorfeniramina (histadina), 3 vezes por dia, mais 25 mg de HCl de maprotilina (ludiomil), uma vez por dia à noite. Além disso, o controlo completo foi de 85,4% nos doentes (grupo C) que receberam 4 mg de maleato de clorfeniramina (histadina) mais 200 mg de cimetidina (tagadina), 3 vezes ao dia. As diferenças na taxa de resposta foram estatisticamente muito significativas entre o grupo A de uma mão e os grupos B e C de outra mão. Além disso, a diferença no controlo completo entre os grupos B e C foi estatisticamente significativa. Assim, uma melhor resposta terapêutica é induzida pelas combinações medicamentosas utilizadas no grupo C .
A taxa de recidivas foi mais elevada (89%) no grupo de pacientes que receberam maleato de clorfeniramina mais clordiazopóxido e brometo de clindium em comparação com o grupo de pacientes que receberam maleato de clorfeniramina mais maprotilina HCl (68,4%) e o grupo de pacientes que receberam maleato de clorfeniramina mais cimetidina (23,5%). As diferenças acima referidas na taxa de recidivas foram estatisticamente muito significativas.
Das constatações acima, conclui-se que a combinação de maleato de clorfeniramina com cimetidina foi a combinação de tratamento eficaz para os urticários colinérgicos. Este efeito pode ser devido à combinação dos antagonistas H1 e H2.
O controlo completo foi significativamente (P < 0,0001) diferente para o grupo C (67,1%) em comparação com o grupo B (44,2%) e o grupo A (3,3%) na sua primeira visita. Estes resultados indicam que o tratamento de colinérgicos urticários com combinação de antagonistas H1 e H2 exerceu o seu efeito terapêutico mais cedo do que outras combinações.
Na literatura, há apenas um ensaio clínico publicado que avaliou a cetirizina como tratamento para colinérgicos urticários em 24 pacientes . O seu estudo relatou que a cetirizina (10 ou 20 mg), durante 3 semanas, foi satisfatória para o tratamento de colinérgicos urticários. No entanto, há muitos tratamentos bem sucedidos de casos seleccionados de urticária colinérgica na literatura com diferentes tratamentos. Volcheck e Li relataram casos de urticária induzida por exercício tratados apenas com anti-histamínicos (antagonista H1) e por período aberto. Além disso, Alexander utilizou um anti-histamínico de acção prolongada, sem sedação, tomado 1 hora antes do exercício, para ajudar a prevenir o exercício – urticária induzida e utilizaram prednisolona como alternativa para o anti-histamínico, caso não conseguissem dar resposta.
Kaplan et al. recomendaram o antagonista H1 para a terapia profiláctica e aguda para a urticária colinérgica. Utilizaram diferentes classes de antagonista H1 e descobriram que a hidroxizina é preferida para a urticária colinérgica. Lewis e Erffmeger relataram 3 casos de urticária induzida por exercício, tratada com hidroxizina com boa resposta. Feinberg e Toner17 relataram um tratamento bem sucedido de urticária colinérgica incapacitante com combinação de cetirizina, montelukast, e propranolol.
Beta-bloqueadores, como o propranolol, foram relatados como sendo úteis na urticária colinérgica. Tanto a aplicação tópica de benzoíla escopolamina como o brometo de butilo escopolamina oral podem ser úteis no bloqueio do aparecimento de lesões colinérgicas urticárias após o desafio. As opções tradicionais são anti-histamínicos, inibidores de leucotrieno, e agentes imunossupressores . Contudo, em alguns doentes, os urticários colinérgicos podem ser refractários. A dessensibilização rápida com suor autólogo tem sido relatada em pacientes resistentes à terapia convencional que têm hipersensibilidade ao suor . La Shell e Inglaterra trataram um caso de urticária colinérgica severa e refratária com danazol, com melhoria significativa no controlo da urticária.
Outras vezes, Metz et al relataram tratamento bem sucedido da urticária colinérgica com terapia anti-IgE. Contudo, Sabroe relatou que o omalizumab, um anticorpo monoclonal IgG anti-IgE, que é utilizado com sucesso num caso de urticária colinérgica, não foi eficaz no controlo da urticária colinérgica severa. Embora a eficácia de cada terapia mencionada acima varie e não chegue ao acordo padrão .
A urticária colinérgica tem apresentações clínicas bem descritas e características, no entanto o mecanismo patológico preciso permanece incompletamente compreendido . Relatórios recentes demonstraram que a injecção subcutânea de agentes colinérgicos induz a transpiração e o desenvolvimento de urticária em doentes com urticária colinérgica e que os sintomas da urticária colinérgica são inibidos pela atropinização prévia da pele; estudos recentes indicaram que os mastócitos exprimem o receptor colinérgico muscarínico, que é um receptor colinérgico responsável pela transpiração . Além disso, a acetilcolina desencadeia a desgranulação dos mastócitos dos ratos. Assim, os resultados acima recolhidos em conjunto podem sugerir um papel da acetilcolina na patogénese da urticária colinérgica.
Níveis de histamina do soro são elevados em alguns doentes com urticária colinérgica, sugerindo um papel da histamina na patogénese da urticária colinérgica. Além disso, o tratamento da urticária colinérgica com anti-histamínicos tem uma resposta de sucesso limitado na maioria dos casos de urticária colinérgica. Isto pode sugerir que a histamina desempenha um papel menor na patogénese da urticária colinérgica e que podem estar envolvidos mediadores adicionais. Nakamizo et al propuseram uma variedade de patogénese da urticária colinérgica, que por sua vez leva à sugestão da existência de vários subtipos clínicos. Assim, a presença destes subtipos clínicos pode influenciar a resposta a diferentes tipos de tratamento.
A limitação deste estudo é que a eficácia do limite superior para os antagonistas H1 não é determinada e pode ser superior a 3 dias. Assim, a adição de um quarto comprimido ou mais pode ser tão boa como a adição de cimetidina. Por exemplo, na urticária fria, 4 comprimidos de levocetirizina eram melhores que 3, e para a urticária fria e urticária colinérgica, a dose de hidroxizina utilizada para casos graves igualava 6 comprimidos de cetirizina.
Em conclusão, este estudo indicou que a combinação de antagonistas de H1 e H2 era mais eficaz com base no controlo completo da urticária colinérgica com menor taxa de recidivas. Contudo, justifica-se um ensaio clínico futuro controlado por placebo tendo em consideração antagonistas de H1 mais elevados do que os que utilizámos.