Avaliação do prognóstico da cirrose
Prognóstico de acordo com as causas específicas da cirrose
Uma particularidade da cirrose alcoólica é que a maioria dos pacientes com índices elevados de gravidade da doença têm sobreposições de hepatite alcoólica. A hepatite alcoólica é uma condição potencialmente reversível, o que significa que alguns destes pacientes são susceptíveis de melhorar nos primeiros meses após a descontinuação do álcool. Tais pacientes podem voltar a um estado de cirrose compensada. As provas acumuladas mostraram que os corticosteróides melhoram a sobrevivência a curto prazo em pacientes com hepatite alcoólica grave. Por conseguinte, seria difícil avaliar o prognóstico dos pacientes com cirrose alcoólica sem ter em conta a existência de hepatite alcoólica e, naqueles com hepatite alcoólica grave, a resposta aos esteróides.
Na maioria dos inquéritos, a hepatite alcoólica grave foi definida por uma “função discriminante” acima de 32 ( Quadro 4 ). Para além desta função discriminante, geralmente denominada “pontuação Maddrey” (ou função discriminante Maddrey), foram criadas várias pontuações específicas para prever a mortalidade precoce em pacientes com hepatite alcoólica grave. A pontuação mais geral do MELD também foi avaliada neste contexto. A pontuação MELD provou ser tão eficaz ou mesmo superior à função discriminante original de Maddrey. Esta descoberta não é surpreendente, uma vez que a pontuação MELD inclui as duas variáveis incluídas na função discriminante de Maddrey (bilirrubina e protrombina). Contudo, nenhuma destas pontuações tem em conta a progressão ao longo do tempo e a resposta aos esteróides que, mais uma vez, podem ser determinantes.
Recentemente, um modelo original denominado modelo de Lille foi criado com base numa grande série de pacientes com hepatite alcoólica tratados com esteróides. A pontuação correspondente incorpora seis variáveis objectivas, como se pode ver no Quadro 4 . Esta pontuação, que inclui uma variável dinâmica correspondente à resposta precoce aos esteróides (alteração na bilirrubina entre o dia 0 e o dia 7), foi mais precisa do que a pontuação MELD, Child-Pugh, e Maddrey para prever a sobrevivência de 6 meses nesta população. Os doentes com uma pontuação acima de 0,45 tinham uma taxa de mortalidade de 6 meses de 75%, enquanto que aqueles com uma pontuação abaixo de 0,45 tinham uma taxa de mortalidade de apenas 15%.
É de notar que estas pontuações foram concebidas para prever a mortalidade precoce. Juntamente com a resposta aos esteróides, o resultado a longo prazo pode estar relacionado com a função hepática residual, mas também com o regresso ao abuso do álcool. Como resultado, o resultado a longo prazo é muito mais difícil de avaliar. Além disso, a sobrevivência a longo prazo deve necessariamente ser avaliada tendo em conta as comorbilidades como o cancro, diabetes, ou doenças respiratórias, que estão frequentemente associadas.
Nos últimos anos, foram alcançados grandes avanços no tratamento da infecção crónica pelo HBV com o advento de análogos antinucleot(s)ide. Os pacientes com cirrose relacionada com o VHB descomposta que recebem terapia antiviral têm um padrão de sobrevivência bifásico. A taxa de mortalidade nos primeiros 6 meses após o início da terapia antiviral é de ∼15%. Após os primeiros 6 meses, a taxa de mortalidade é 10 vezes mais baixa. No subgrupo de doentes que sobrevivem mais de 6 meses, a sobrevida em 3 anos ultrapassa 85%. Em comparação com os controlos históricos, os pacientes com cirrose descompensada relacionada com o HBV que recebem antinucleot(s)ide análogos têm melhores taxas de sobrevivência. Com base numa grande coorte de doentes com cirrose relacionada com o VHB descompensada que recebem lamivudina, foi proposta uma pontuação prognóstica específica ( Tabela 4 ). Este escore incorpora três variáveis: bilirrubina, creatinina, e a presença de HBVDNA antes do tratamento. É algo paradoxal que pacientes com HBV-DNA indetectável antes do início da terapia antiviral tenham tido uma melhor sobrevivência. De facto, poderia ter sido esperado que apenas aqueles com evidência de replicação viral (aqueles que são positivos para o HBVDNA sérico) beneficiariam da terapia antiviral. No entanto, outros dados sugerem que 20% dos pacientes inicialmente considerados para transplante podem eventualmente ser retirados da lista de espera após receberem adefovir-dipivoxil como resultado de uma melhoria clínica.
Avios no tratamento da infecção pelo HCV têm sido mais limitados, embora significativos. Em doentes com cirrose relacionada com o HVC, ficou demonstrado que a resposta virológica sustentada ao interferão melhora o resultado a longo prazo, reduzindo a incidência de complicações relacionadas com o fígado. Contudo, a combinação de interferão e ribavirina é geralmente contra-indicada em doentes com cirrose descompensada. Não existe um modelo específico para prever o resultado de acordo com a carga viral, genótipo, e resposta à terapia.
PBC é uma das causas de cirrose para a qual foram inicialmente propostas pontuações prognósticas específicas. O objectivo da pontuação era determinar o momento ideal para o transplante. A pontuação de risco Mayo para PBC inclui quatro variáveis objectivas e uma variável subjectiva (ou seja, edema) ( Quadro 4 ). Foi demonstrado que a probabilidade de sobrevivência sem transplante para uma pontuação de risco de 7,8 é de 63% e 39% a 1 e 2 anos, respectivamente. Foi também demonstrado que o risco de mortalidade pós-transplante aumenta significativamente quando o escore de risco excede 7,8. Por conseguinte, recomenda-se que os pacientes sejam encaminhados para centros de transplante antes de atingirem este valor.
Um outro modelo de prognóstico foi criado com base numa grande série europeia. Este modelo inclui variáveis relativamente próximas das incluídas no modelo Mayo, que são a bilirrubina, ascite, albumina, idade, e hemorragia gastrointestinal. De acordo com este modelo, o benefício de sobrevivência de um transplante aumenta quando a probabilidade de sobrevivência sem transplante cai abaixo de 0,85. Em pacientes não transplantados, isto ocorre em média 8 meses antes da morte, o que, na maioria dos casos, dá tempo suficiente para ligar os pacientes ao transplante.
P>Even, embora existam pontuações específicas para PBC, não há provas de que os pacientes com PBC sejam mal classificados com a pontuação MELD. Nem há provas de que as pontuações específicas sejam superiores à MELD. Contudo, não foi estabelecido nenhum valor discriminante da pontuação MELD para identificar especificamente os pacientes com PBC que podem beneficiar de transplante.
O curso da PSC é muito mais variável do que o da PBC. Por conseguinte, é mais difícil criar pontuações prognósticas fiáveis, especialmente para avaliar o resultado a longo prazo. Foi demonstrado que a pontuação de risco específica (denominada pontuação de risco Mayo para CPP) apresentada no Quadro 4 é mais exacta do que Child-Pugh para prever a sobrevivência, especialmente em pacientes com doença menos avançada. Esta pontuação permite a identificação de três grupos com risco baixo (pontuação < 0), intermédio (0 ≤ pontuação > 2), ou alto (pontuação ≥ 2). A sobrevida de cinco anos é superior a 90% em doentes de baixo risco, enquanto que é inferior a 40% em doentes de alto risco.
a pontuação de PSC não foi especificamente avaliada para PSC. No entanto, a maioria dos pacientes com CPS avançada têm um nível elevado de bilirrubina. Nestes pacientes, é improvável que a gravidade da doença seja subestimada pela pontuação MELD em comparação com outras doenças hepáticas crónicas. No entanto, alguns pacientes com marcadores de gravidade relativamente baixos têm episódios repetidos de colangite e uma rápida deterioração. Neste grupo, a bilirrubina pode estar a flutuar. Pode assumir-se que, independentemente da gravidade da doença parenquimatosa subjacente, os episódios repetidos de colangite têm um impacto deletério sobre o resultado. Infelizmente, a própria influência da repitição de episódios de colangite, resposta aos antibióticos, e a possível selecção de estirpes resistentes sobre o prognóstico não foram claramente avaliadas.