Avaliação da Macrocitose
Causas específicas da Macrocitose
VITAMINA B12 DEFICIÊNCIA
Vitamina B12 é absorvida pelo íleo quando é ligada pelo factor intrínseco, que é produzido pelas células parietais da mucosa gástrica. Na anemia perniciosa, a perda de células parietais leva a uma absorção insuficiente da vitamina B12, o que leva a uma deficiência de vitamina B12 ao longo do tempo. A anemia perniciosa é mais comummente causada por gastrite atrófica auto-imune, na qual os auto-anticorpos são dirigidos contra as células parietais e o factor intrínseco. Menos comumente, a anemia perniciosa pode ser causada por gastrite não auto-imune secundária a infecções por H. pylori e síndrome de Zollinger-Ellison.
As doentes com deficiência de vitamina B12 podem descrever parestesias relacionadas com neuropatia periférica, dieta vegana pobre ou rigorosa, falta de recursos socioeconómicos, sintomas relacionados com o intestino (incluindo diarreia), ou um historial de cirurgia intestinal para perda de peso. Os resultados do exame físico podem incluir sinais neurológicos tais como ataxia, diminuição da propriocepção, e sensação vibratória. As pacientes podem também ter dentição deficiente ou estomatite oral não específica ou glossite.
p>Porque as mulheres grávidas tomam ácido fólico rotineiramente em vitaminas pré-natais, a anemia macrocítica é muito menos comum durante a gravidez. Considerar o abuso de óxido nitroso em populações de risco, porque o óxido nitroso inactiva a vitamina B12 através da oxidação.13 Outras causas invulgares incluem a infecção por Diphyllobothrium latum (ou seja, ténia de peixe) ou doenças hereditárias do metabolismo da cobalamina, incluindo a síndrome de Imerslund (uma má absorção congénita de vitamina B12 associada à proteinúria). 20 Apenas 10% das pessoas com deficiência de vitamina B12 são realmente anémicas.19
A gama normal de medidas séricas de vitamina B12 varia entre laboratórios. Se o nível de vitamina B12 for baixo (ou seja, 100 a 400 pg por mL ), o ácido metilmalónico e os níveis de homocisteína devem ser pedidos e, se elevados, podem fornecer provas de deficiência de vitamina B12.8 O teste de Schilling (ou seja, medir a absorção enteral de vitamina B12) não está amplamente disponível neste momento.
Terapia oral parece ser tão eficaz como a terapia intramuscular para o tratamento da deficiência de vitamina B12. A recidiva da anemia perniciosa ocorre num intervalo médio de 65 meses após a interrupção do tratamento. É importante que os doentes adiram à terapia a longo prazo porque a deficiência voltará a ocorrer se o tratamento for interrompido, a menos que seja identificada uma causa reversível.22
FOLATE DEFICIENCY
O historial de deficiência de folato pode imitar o historial de deficiência de vitamina B12 no que diz respeito à má ingestão ou absorção nutricional. Além disso, 35% dos doentes com alcoolismo e anemia macrocítica são deficientes em folato, o que pode ser causado por má ingestão nutricional, má absorção, disfunção hepatobiliar, e possivelmente aumento do catabolismo do folato.18,23 Alguns medicamentos que são utilizados para tratar distúrbios convulsivos, cancro, e doenças auto-imunes podem levar à deficiência de folato. Por exemplo, o metotrexato inibe directamente a diidrofolato redutase, o que leva a uma deficiência funcional de folato.14 Outros medicamentos que afectam o metabolismo do folato incluem 5-fluorouracil (Adrucil), hidroxiureia (Hydrea), pirimetamina (Daraprim), trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Septra), pentamidina (Pentam), e fenitoína (Dilantin).24 Os medicamentos também podem afectar a absorção do folato, incluindo metformina (Glucophage) e colestiramina (Questran). O suplemento com folato pode ser necessário quando se trata um doente com tais medicamentos.15
Níveis de folato de serum não são úteis porque flutuam rapidamente com a ingestão dietética e não são rentáveis.25 Os níveis de folato nas hemácias correlacionam-se mais precisamente com as reservas de folato e devem ser realizados se houver suspeita de deficiência de folato.26 Ao diferenciar a causa da anemia megaloblástica, um nível de ácido metilmalónico que se encontra dentro do intervalo normal também aponta para um diagnóstico de deficiência de folato, especialmente se o nível sérico de vitamina B12 se encontrar dentro do intervalo normal. Note-se que os níveis de homocisteína serão elevados com deficiências de vitamina B12 e folato.
Medicações do VIH
p>Tratamento do VIH com inibidores da transcriptase reversa (por exemplo, estavudina , lamivudina , zidovudina ) causarão macrocitose porque interferem com a produção de ADN, o que pode levar a alterações megaloblásticas. A maioria dos doentes com VIH que estão a ser tratados com inibidores da transcriptase inversa mostrarão macrocitose sem anemia. Isto indica a adesão do doente aos medicamentos, e não é necessário tratamento.27 O Quadro 3 lista outros medicamentos que podem causar a macrocitose.28
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Medicamentos que podem causar Macrocitose
p>Tratamentos para o vírus da imunodeficiência humana: inibidores da transcriptase reversa (por exemplo stavudina , lamivudina , zidovudina )br>>p>Anticonvulsivantes (por exemplo, ácido valpróico , fenitoína )br>p>p>Antagonistas de radicais livres (por exemplo, metotrexato)br>p>p>Chemoterapia (por exemplo agentes alquilantes, pirimidina, inibidores de purina)br>>p>Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Septra)br>>p>Biguanídeos (por exemplo, metotrexato)br>>p>p>Tratamento de metformina ), colestiramina (Questran)br>
Medicamentos que Podem Causar Macrocitose
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Informação da referência 28.
RETICULOCITOSE (HEMOLISE OU HEMORRAGEM)
Para a história do paciente, questões que são pertinentes à evidência de perda de sangue, quer crónica ou aguda, podem apontar para reticulocitose. Como parte da história familiar, os médicos devem perguntar sobre a presença de certas síndromes hematológicas, incluindo doença falciforme, esferocitose hereditária, e deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase. Em pessoas que fazem corrida à distância, a hemólise a partir de batimentos constantes do pé tem sido pouco frequente causar macrocitose.29 O exame físico pode revelar hepatoesplenomegalia em hemólise ou outras manifestações físicas de perda de sangue (por exemplo, conjuntiva, palidez da mucosa). Em testes de diagnóstico posteriores, o esfregaço periférico revelará provas de hemácias hemolizadas (por exemplo, células mordedoras, células do capacete). A macrocitose resulta da resposta da medula ao aumento da destruição celular ou perda de sangue, com libertação de reticulócitos para a circulação periférica. O tratamento deve concentrar-se na causa subjacente da hemólise ou hemorragia.
ALCOHOL ABUSE
O teste de rastreio do alcoolismo de Michigan e a obtenção do γ-glutamiltransferase foram os dois testes mais sensíveis para detectar o abuso de álcool em doentes com macrocitose.6 Os resultados físicos consistentes com o alcoolismo incluem ginecomastia, caput medusae, e icterícia. O uso do álcool causa mais frequentemente a macrocitose através do seu efeito tóxico do que através da deficiência de folato secundária ao alcoolismo. O volume corpuscular médio é geralmente inferior a 110 fL com o uso crónico de álcool. A abstinência do álcool corrige rapidamente o elevado volume corpuscular médio.18
BONE MARROW DYSFUNCTION
Como acima referido, os distúrbios mieloproliferativos (por vezes chamados anemia refractária) são uma causa mais comum de macrocitose e anemia entre as pessoas mais velhas do que nas populações mais jovens. Embora o esfregaço periférico possa ser sugestivo, é necessária uma biopsia à medula óssea para estabelecer este diagnóstico. O encaminhamento será provavelmente necessário para o trabalho e gestão.
OUTROS ETIOLOGIAS
Medicamentos, hipotiroidismo, doença hepática e renal, e doença pulmonar obstrutiva crónica estão associados a elevações menos dramáticas no volume corpuscular médio. A doença hepática não alcoólica e o hipotiroidismo são responsáveis por uma parte substancial da macrocitose. A história e o exame físico do paciente devem incluir um historial destas doenças médicas. A esplenectomia pode causar macrocitose porque as células não são processadas com a mesma profundidade quando o baço está ausente. A síndrome de Down também pode estar associada a reticulocitose ou doenças mieloproliferativas.30 O tratamento, se necessário, pode ser orientado para a doença subjacente.