Chegar à raiz do olho seco: Conhecer pistas de MGD, o diagnóstico de Sjögren

P>Pistas clínicas brilham luz nas diferenças entre a Síndrome de Sjögren e a Disfunção da Glândula Meibomiana no DED.

Uma doença multifactorial com numerosas etiologias, diagnosticar as causas subjacentes da doença ocular seca pode ser um passo fundamental para uma gestão bem sucedida.
Agora, um par de inquéritos poderia fornecer algumas informações adicionais aos pacientes que apresentem problemas que se possam revelar como sendo oculares secos, incluindo os inquéritos incluem o índice de doença da superfície ocular (OSDI) ou o Questionário Padrão de Avaliação da Secura ocular (SPEED).

Os questionários OSDI e SPEED não podem ser utilizados de forma intercambiável. Finis et. al. observaram que os níveis de SPEED pareciam correlacionar mais com os parâmetros de olho seco evaporativo, os valores de OSDI correlacionam-se mais com os parâmetros de olho seco aquoso lacrimogéneo deficiente. 1

Em SPEED, uma pontuação de 0 a 4 indica olho seco ligeiro, 5 a 7 indica olho seco moderado, e 8 e maiores indicam olho seco severo.

A maioria do olho seco evaporativo é causada por disfunção da glândula meibomiana (MGD), enquanto as doenças auto-imunes, tais como a síndrome de Sjögren, são frequentemente responsáveis por olho seco aquoso deficiente. MGD e Sjögren’s têm sinais clínicos diferentes, mas os sintomas que apresentam são frequentemente semelhantes.

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Focalização nas tampas
Os sintomas de MGD são quase idênticos à síndrome do olho seco, com pacientes queixando-se de secura, irritação, vermelhidão, e visão turva.

Para diagnosticar MGD, o relatório Tear Film and Ocular Surface (TFOS) DEWS II recomenda que os clínicos avaliem todo o paciente numa abordagem gradual.

P>P>Primeiro, olhe para o rosto do paciente. O doente tem rosácea ou calázia? Ambos estão associados a olho seco relacionado com MGD.2 Se não houver rosácea ou calázia, avalie a qualidade da película lacrimal e procure detritos oleosos. Um tempo de ruptura rápida da laceração inferior a cinco segundos é outro indicador de MGD.3

Os clínicos devem também verificar o número de glândulas presentes através da retroiluminação. Uma pessoa com glândulas a funcionar normalmente deve ter cerca de 40 glândulas na pálpebra superior e cerca de 30 na pálpebra inferior. Os pacientes com MGD grave terão uma desistência glandular.4

O sinal mais revelador da MGD é a saúde das próprias glândulas meibomianas. As avaliações com MGD ou olho seco devem incluir o exame das pálpebras e a expressão das glândulas meibomianas.

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Avaliar a margem da pálpebra
TFOS recomenda a avaliação da margem da pálpebra sob a lâmpada-de-fenda e pressionar suavemente as glândulas meibomianas utilizando uma ferramenta de Q-Tip ou de qualidade comercial. Para pessoas com glândulas meibomianas saudáveis, o meibum será claro e oleoso e exprime-se facilmente.

Patientes com glândulas meibomianas com funcionamento anormal terão má expressão de meibum que é espesso e descolorido.

Em casos avançados de MGD, o meibum assemelhar-se-á a uma fita branca semelhante a uma pasta de dentes. Nos casos mais extremos de MGD obstrutiva, haverá uma falta de secreção de meibum após a aplicação de pressão moderada.4

No extremo oposto do espectro, os pacientes poderão ter hipersecreção do meibum, que se caracteriza pela libertação de um grande volume de lípidos meibomianos na margem da tampa em resposta à pressão.

Estes pacientes apresentarão frequentemente uma espuma ao longo da borda das pálpebras.

Se esfoliantes, aquecimento da tampa, e compressas/massagens quentes forem ineficazes, existem dois tratamentos primários para MGD: LipiFlow (Johnson & Johnson Vision) e o sistema iLux (Alcon). Espera-se que os dois comecem um estudo frente-a-frente em finais de Julho. Outras intervenções incluem luz pulsada intensa ou tampões perfurantes.

Sintomas da síndrome de Sjögren
Como com MGD, não há um único teste diagnóstico para a síndrome de Sjögren, e um diagnóstico só pode ser feito com base numa combinação de sintomas e resultados de teste.

Patientes com síndrome de Sjögren queixam-se tipicamente de olhos que ardem, fazem comichão, ou sentem-se grisalhos. Contudo, é provável que estes pacientes tenham outros sintomas não-oculares, tais como uma língua dorida e rachada; boca seca; dores nas articulações; erupções cutâneas; ou uma tosse seca persistente.5

Os sintomas são frequentemente inespecíficos e desenvolvem-se gradualmente; os pacientes podem não estar conscientes de que os têm e podem não os mencionar prontamente durante um exame aos olhos. Para pacientes com queixas de olhos secos, perguntas específicas durante o exame para além do questionário inicial podem ajudar a restringir o diagnóstico; estas incluem:
– O paciente tem dificuldade em engolir?
– O paciente tem dificuldade em falar?
– O paciente teve uma sensação diária de boca seca durante mais de três meses?
– O paciente tem de acordar à noite para beber água por causa da boca seca?

p> Determinar se um paciente com olho seco tem sintomas concomitantes de boca seca é uma pedra angular para diagnosticar Sjögren’s. Os estudos descobriram que os sintomas combinados de boca seca, boca dorida e olhos secos classificaram correctamente 93% dos doentes com Sjögren’s.6

Sjögren’s deve ser suspeito em todos os pacientes com olhos secos com défice de água, e o teste de Schirmer pode ser uma ferramenta de diagnóstico particularmente útil.

Schirmer’s test results of < 5 mm é indicativo de deficiência aquosa, 5 a 10 mm é considerado limite, e > 10 mm é considerado normal.
Se se suspeitar da síndrome de Sjögren, o trabalho clínico deve incluir biopsia de glândulas salivares menores, biopsia de glândulas lacrimais, achados endócrinos sistémicos, testes de função salivar, e testes serológicos para biomarcadores de autoanticorpos.

Os biomarcadores tradicionais incluem anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, e factor reumatóide; biomarcadores novos incluem proteína salivar-1, anidrase carbónica VI, e proteína parótida secretora.

A Fundação Sjögren’s Syndrome observa que não existe “cura” para a Sjögren’s, mas os tratamentos podem incluir gotas oftálmicas de venda livre, medicamentos oftálmicos secos prescritos, tais como Restasis (ciclosporina tópica 0,05%, Allergan) ou Xiidra (lifitegrast, Novartis), ou Lacrisert (inserção oftálmica de celulose hidroxipropil, Bausch + Lomb).

1. Finis D, Pischel N, Konig C, et al. . Ophthalmologe 2014;111(11):1050-6.
2. Matossian C, McDonald M, Donaldson KE, et al. Dry Eye Disease (Doença Oftalmológica Seca): Consideração pela Saúde da Mulher. J Womens Health (Larchmt) 2019.
3. Willcox MDP, Argueso P, Georgiev GA, et al. TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul Surf 2017;15(3):366-403.
4. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Relatório de Metodologia de Diagnóstico DEWS II. Ocul Surf 2017;15(3):539-74.
5. Curso TG, de Paiva CS. Gestão da Síndrome de Sjogren e da Síndrome de Sjogren olho seco com terapia anti-inflamatória. Clin Ophthalmol 2014;8:1447-58.
6. Al-Hashimi I, Khuder S, Haghighat N, Zipp M. Frequência e valor preditivo das manifestações clínicas na síndrome de Sjogren. J Oral Pathol Med 2001;30(1):1-6.