Coagulação intravascular disseminada
Sob condições homeostáticas, o corpo é mantido num equilíbrio finamente afinado de coagulação e fibrinólise. A activação da cascata de coagulação produz trombina que converte o fibrinogénio em fibrina; sendo o coágulo estável de fibrina o produto final da hemostasia. O sistema fibrinolítico funciona então para quebrar o fibrinogénio e a fibrina. A activação do sistema fibrinolítico gera plasmina (na presença de trombina), que é responsável pela lise dos coágulos de fibrina. A decomposição do fibrinogénio e da fibrina resulta em polipéptidos chamados produtos de degradação da fibrina (FDPs) ou produtos de fibrina dividida (FSPs). Num estado de homeostase, a presença de plasmina é crítica, pois é a enzima proteolítica central da coagulação e é também necessária para a quebra de coágulos, ou fibrinólise.
Em DIC, os processos de coagulação e fibrinólise são desregulados, e o resultado é uma coagulação generalizada com a resultante hemorragia. Independentemente do evento desencadeante da DIC, uma vez iniciada, a fisiopatologia da DIC é semelhante em todas as condições. Um mediador crítico da DIC é a libertação de uma glicoproteína transmembrana chamada factor de tecido (TF). O TF está presente na superfície de muitos tipos celulares (incluindo células endoteliais, macrófagos e monócitos) e não está normalmente em contacto com a circulação geral, mas é exposto à circulação após danos vasculares. Por exemplo, a TF é libertada em resposta à exposição a citocinas (particularmente a interleucina 1), factor de necrose tumoral, e endotoxina. Isto desempenha um papel importante no desenvolvimento da DIC em condições sépticas. A TF é também abundante nos tecidos dos pulmões, cérebro, e placenta. Isto ajuda a explicar por que razão a DIC se desenvolve prontamente em pacientes com traumatismos extensos. Após exposição ao sangue e plaquetas, a TF liga-se com factor VIIa activado (normalmente presente em quantidades vestigiais no sangue), formando o complexo de tenase extrínseca. Este complexo activa ainda mais o factor IX e X a IXa e Xa, respectivamente, levando à via de coagulação comum e à subsequente formação de trombina e fibrina.
A libertação de endotoxina é o mecanismo pelo qual a sepsis Gram-negativa provoca a DIC. Na leucemia promielocítica aguda, o tratamento causa a destruição dos precursores granulocitários leucémicos, resultando na libertação de grandes quantidades de enzimas proteolíticas dos seus grânulos de armazenamento, causando danos microvasculares. Outras malignidades podem aumentar a expressão de vários oncogenes que resultam na libertação do TF e do activador do plasminogénio inibidor-1 (PAI-1), que previne a fibrinólise.
Excesso de trombina circulante resulta da activação excessiva da cascata de coagulação. O excesso de trombina cliva o fibrinogénio, o que acaba por deixar para trás múltiplos coágulos de fibrina na circulação. Estes coágulos em excesso prendem plaquetas para se tornarem coágulos maiores, o que leva a trombose microvascular e macrovascular. Este alojamento de coágulos na microcirculação, nos grandes vasos, e nos órgãos é o que leva à isquemia, deterioração da perfusão de órgãos, e danos de órgãos finais que ocorrem com DIC.
Inibidores de coagulação também são consumidos neste processo. A diminuição dos níveis de inibidores permitirá mais coagulação de modo a que se desenvolva um laço de feedback positivo no qual o aumento da coagulação leva a mais coagulação. Ao mesmo tempo, ocorre trombocitopenia e isto tem sido atribuído ao aprisionamento e ao consumo de plaquetas. Os factores de coagulação são consumidos no desenvolvimento de coágulos múltiplos, o que contribui para o sangramento visto com DIC.
Trombina em circulação em excesso simultaneamente ajuda na conversão de plasminogénio em plasmina, resultando em fibrinólise. A decomposição dos coágulos resulta num excesso de FDPs, que têm propriedades anticoagulantes poderosas, contribuindo para a hemorragia. O excesso de plasmina também activa o complemento e os sistemas de cininas. A activação destes sistemas leva a muitos dos sintomas clínicos que os pacientes com DIC apresentam, tais como choque, hipotensão, e aumento da permeabilidade vascular. A forma aguda da DIC é considerada uma expressão extrema do processo de coagulação intravascular com uma ruptura completa dos limites homeostáticos normais. A DIC está associada a um mau prognóstico e a uma elevada taxa de mortalidade.
Existe, contudo, um desafio recente aos pressupostos básicos e interpretações da fisiopatologia da DIC. Um estudo da sepsis e DIC em modelos animais mostrou que um receptor altamente expresso na superfície dos hepatócitos, denominado receptor Ashwell-Morell, é responsável pela trombocitopenia na bacteremia e sepsis devido a Streptococcus pneumoniae (SPN) e possivelmente outros agentes patogénicos. A trombocitopenia observada na sepse SPN não se deveu ao aumento do consumo de factores de coagulação como as plaquetas, mas foi antes o resultado da actividade deste receptor, permitindo aos hepatócitos ingerir e eliminar rapidamente as plaquetas da circulação. Ao remover componentes protrombóticos antes de participarem na coagulopatia do DIC, o receptor Ashwell-Morell diminui a gravidade do DIC, reduzindo a trombose e a necrose dos tecidos, e promovendo a sobrevivência. A hemorragia observada no DIC e entre alguns tecidos sem este receptor pode, portanto, ser secundária ao aumento da trombose com perda da barreira vascular mecânica.
A activação das vias de coagulação intrínseca e extrínseca causa a formação excessiva de trombos nos vasos sanguíneos. O consumo de factores de coagulação devido à coagulação extensiva, por sua vez, causa hemorragia.