Columbia University Irving Medical Center

É um dilema surpreendentemente comum em medicina: Um paciente hospitalar que não tem capacidade devido a demência, doença mental ou outras condições recusa um teste diagnóstico ou tratamento que os médicos consideram ser do melhor interesse do paciente.

O médico deve fazer o tratamento contra a vontade do paciente? Notavelmente, há pouca orientação para os médicos, embora a situação surja frequentemente. Para colmatar esta lacuna, Kenneth Prager, MD, e Jonah Rubin, MD’16, médicos e eticistas do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia e NewYork-Presbyterian, criaram recentemente uma série de perguntas para orientar outros confrontados com estas situações eticamente complexas.

Q: Sem directrizes publicadas até agora, como é que os médicos decidem se devem ir em frente e tratar um paciente que não tem capacidade de decisão e recusa a intervenção médica?

KP: Esta é uma das razões mais frequentes para solicitar uma consulta ética em muitos hospitais. Quando os consultores de ética não estão disponíveis, os médicos acabam muitas vezes por tomar uma decisão unilateral, sem qualquer orientação. Dependendo do julgamento clínico dos médicos, da consciência das questões éticas, e do conhecimento da lei, as suas decisões podem ou não ser eticamente apropriadas.

Parte da questão é que não há nada na literatura médica que ajude os médicos a lidar com esta situação desafiante. Existem directrizes para ajudar a determinar se um doente tem capacidade de decisão. E existem políticas e leis bastante claras relativas à ética e legalidade da prestação de cuidados psiquiátricos a pacientes que os recusam. Mas não há nada que ajude os profissionais de saúde a abordar o problema da prestação de tratamento médico contra os desejos dos pacientes que não têm capacidade de decisão.

Q: Quando é óbvio que um médico deve ignorar os desejos do paciente e prestar tratamento? E quando é que não é tão óbvio?

KP: Um exemplo simples de quando seria apropriado um tratamento sobre a objecção de um paciente é se um paciente psicótico que tivesse uma infecção potencialmente fatal, facilmente tratável, recusasse os antibióticos por razões irracionais. O tratamento salvaria a vida do paciente sem representar um risco significativo para o paciente.

Quando o tratamento não é susceptível de ser tão eficaz e pode causar complicações graves, ou quando o risco para o paciente não é tão claro, as questões éticas são mais complexas.

JR: Um exemplo menos óbvio diz respeito a um paciente que está cego por cataratas e quer ter a sua visão restaurada, mas recusa-se a ser operado à catarata. Dado o desejo do paciente de ver novamente e o baixo risco e alta taxa de sucesso da cirurgia de catarata, muitos médicos concordariam que é apropriado tratar com mais objecção. Mas alguns médicos poderiam concluir que é inapropriado ignorar a recusa do paciente porque o paciente já estava cego e o procedimento apenas inverteria um dano que já foi feito – não impedindo que tal acontecesse.

As nossas perguntas foram concebidas para ajudar os médicos a navegar nesta área cinzenta.

Q: Com pacientes na “área cinzenta”, como é que as vossas directrizes ajudam os médicos a tomar decisões?

JR: Identificámos sete questões centrais que fornecem um quadro ético para a tomada de tais decisões. As perguntas são na sua maioria intuitivas e abordam várias dimensões. Elas perguntam o que qualquer pessoa gostaria de saber antes de se submeter a um procedimento ou intervenção médica.

Um componente chave do nosso guia é que ele fornece estrutura. Estas discussões podem frequentemente tornar-se desorganizadas, e é fácil de ser influenciado pelo último ponto ou perder de vista todas as questões. Por isso, desenvolvemos um algoritmo que percorre as questões centrais de forma gradual. Depois de passar por estas questões, o utilizador pode obter uma conclusão ética abrangente baseada em todos, e não apenas em alguns, dos componentes-chave que identificámos.

As primeiras questões consideram a iminência e gravidade dos danos esperados ao não fazer nada, bem como os riscos, benefícios e probabilidade de um resultado bem sucedido com a intervenção proposta. Outras perguntas consideram os aspectos psicossociais desta decisão: como se sentirá o doente ao ser coagido ao tratamento? Qual é a razão do paciente para recusar o tratamento? A última pergunta diz respeito à logística do tratamento em detrimento da objecção: Será o paciente capaz de cumprir o tratamento, tal como tomar múltiplos medicamentos diariamente ou submeter-se a diálise renal frequente?

Q: Como chegou a estas questões?

KP: O nosso guia baseia-se em notas de milhares de consultas de ética que realizei ao longo de 25 anos. Ao longo do tempo, desenvolvi uma lista de verificação de perguntas a fazer em cada caso que achei que seria útil para chegar a uma abordagem eticamente aceitável do problema. Pensamos que o nosso guia evitará que os médicos encubram algumas destas questões e dar-lhes-á a estrutura que faltava nestas deliberações.

Também se tornou claro que a questão da logística – é realmente possível tratar o paciente que resiste?- poderia tornar a questão do tratamento discutível. Como o Dr. Rubin afirmou, não se pode forçar três vezes por semana sessões de diálise num paciente resistente, mesmo que isso signifique que o paciente irá morrer sem o tratamento.

Q: Como pode estar confiante de que o seu guia irá ajudar os médicos nestas situações?

JR: O nosso guia não sugere que haja uma resposta certa ou errada em todos os casos. Dois grupos podem usar as mesmas perguntas e acabar com conclusões diferentes, como no exemplo do paciente cego que se recusa a fazer cirurgia de catarata. Isto demonstra que a nossa aprovação – como título – é um guia para assegurar que os médicos abordam todos os pontos relevantes.

KP: A única forma de testar as perguntas é recolher contributos qualitativos das pessoas que as utilizam. Esperamos que os médicos ponham estas orientações à prova e partilhem connosco o seu feedback, para que possamos modificá-las conforme necessário.

Jonah Rubin, MD, é residente em medicina interna no NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center.

Kenneth Prager, MD, é professor de medicina no Colégio de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia Vagelos, presidente do Comité de Ética Médica no Centro Médico Irving da Universidade de NewYork-Presbyterian/Columbia, e director de ética clínica na CUIMC.

O seu artigo, publicado online no Mayo Clinic Proceedings, intitula-se “Guide to Considering Non-Psychiatric Medical Intervention Over Objection for the Patient without Decisional Capacity”. Os autores não relatam conflitos de interesses financeiros ou outros.