Compressão da raiz lombar no recesso lateral: Comparação de Imagem RM, Mielografia Convencional, e Mielografia CT Comparação com Confirmação Cirúrgica
Discussão
Ciric et al (13) e Mikhael et al (23) estenose popularizada do recesso lateral. Lee et al (24) definiram melhor a anatomia da estenose do canal lateral e o recesso lateral. O recesso lateral é a região do canal lombar que é delimitada lateralmente pelo pedículo, posteriormente pela face articular superior e pelo ligamento amarelo, e anteriormente pelo corpo vertebral, margem da placa terminal, e margem do disco. Esta região corresponde à região supra-axilar tal como definida por Wilmink (22). As medidas das margens ósseas do recesso lateral sugerem um estreitamento com possível compressão radicular quando a dimensão anteroposterior é inferior a 4 mm (13, 23).
Estenose do recesso lateral desenvolve-se de duas formas básicas, como mostra a Figura 1. Se inicialmente estiver presente um recesso lateral congénito em forma de trifólio, o recesso torna-se mais pequeno e a compressão da raiz ocorre à medida que a margem do disco se alarga (devido ao esporão da placa terminal ou ao inchaço do disco) ou às hipertrofias da face articular superior.
No canal triangular, a faceta progressiva, a placa terminal e as alterações da margem do disco actuam em conjunto para alterar a forma da região do recesso lateral (Fig 1). Se ocorrer hipertrofia precoce da faceta, segue-se uma forma de trifólio do canal espinal, semelhante à disposição congénita do trifólio (Fig 1, coluna 2). A raiz nervosa lateralmente posicionada torna-se comprimida pelo crescimento posterior da faceta ou pela alteração da margem do disco. Isto cria uma disposição degenerativa do trifólio.
Se ocorrem simultaneamente alterações da faceta, da placa terminal e da margem do disco (Fig 1, coluna 3), segue-se uma forma angular aguda para a margem lateral do canal e a raiz nervosa torna-se deslocada, apertada, e comprimida dentro desta região. Isto cria uma compressão da raiz na região do recesso lateral com uma disposição do tipo pinch.
A descrição acima estabelece dois tipos de impacto do recesso lateral que podem ser identificados. No canal congénito ou adquirido, a raiz nervosa encontra-se numa posição lateral e torna-se comprimida de forma anteroposterior dentro do nicho do recesso lateral. Isto cria uma compressão em forma de polegar identificada pela mielografia convencional e um estreitamento anteroposterior do nicho de recesso lateral, tal como mostrado nas imagens axiais. Isto é semelhante à descrição tradicional da estenose do recesso lateral descrita pela primeira vez por Ciric et al (13) e Mikhael et al (23). Para simplificar, referimo-nos a isto como compressão do recesso lateral em trifólio.
No canal que mantém uma forma mais triangular mas desenvolve simultaneamente alterações degenerativas na faceta, na placa terminal e na margem do disco, o recesso lateral desenvolve um ângulo agudo. A raiz nervosa pode ser comprimida e desviada medialmente entre a placa terminal ou margem do disco e a faceta ou ligamento do sabor no canto angulado agudo do canal. Referimo-nos a isto como compressão angular do recesso lateral. Isto é semelhante ao achatamento do ângulo ventrolateral na região supra-axilar, tal como descrito por Wilmink (22). Pode ocorrer sobreposição entre estes dois tipos de compressão.
A causa da radiculopatia é complexa e controversa. O relatório clássico apresentado por Mixter e Barr (25) iniciou um foco generalizado na protrusão do disco e na compressão das raízes como uma causa importante. A estenose espinal como uma síndrome distinta foi popularizada por Verbiest (26). A radiculopatia associada a um canal espinal estenótico ou recesso lateral é bem reconhecida (13, 27, 28). A doença degenerativa da faceta é conhecida por causar dor radiante na ausência de protrusão do disco ou compressão da raiz e é frequentemente aliviada pela injecção articular (29, 30).
O significado da compressão da raiz em associação com protrusão do disco ou doença degenerativa tornou-se menos claro. A compressão radicular na ausência de sintomas tem sido descrita por muitos autores (7-11). Isto inclui a compressão devido à protrusão do disco, bem como a doença degenerativa. Recentemente, a inflamação epidural e radicular causada por componentes do núcleo pulposo ganhou grande popularidade como causa primária de radiculopatia na doença degenerativa da coluna vertebral (1-6).
A importância de uma raiz nervosa comprimida ou esticada não deve ser sumariamente descartada. Vários estudos demonstraram que raízes nervosas irritadas sujeitas a compressão mecânica ou estiramento podem reproduzir os sintomas da radiculopatia (31, 32). Foi demonstrado que a compressão mecânica aguda resulta em edema e inflamação das raízes (33-40). A extensão do edema radicular e o grau de disfunção radicular aumentaram com a força de compressão aplicada e a duração (35, 36). A força de compressão necessária para induzir estas alterações foi tipicamente na gama de 100 a 200 mm Hg. A taxa de compressão também foi importante. A compressão fornecida com uma taxa de início rápido, como 0,05 a 0,1 segundos, induziu uma maior disfunção nervosa e edema (35, 36).
Factores biomecânicos podem alterar dramaticamente a coluna vertebral. O movimento da raiz nervosa que ocorre com o movimento das pernas tem sido demonstrado em vários estudos associados à elevação de pernas rectas (41-45). Foi demonstrado que o rolamento experimental do peso altera o tamanho do disco e do forame neural (46). A flexão e a extensão podem alterar o tamanho do canal espinhal, do recesso lateral e do forame neural, levando a alterações na cauda equina ou compressão radicular isolada (47, 48). As medições da pressão do canal espinhal em pacientes com estenose espinal revelam pressões do canal na gama de 100 mm Hg, semelhantes às pressões experimentais que induzem edema e disfunção radicular (49). Não é difícil raciocinar que uma alteração mecânica súbita da coluna vertebral poderia levar a uma compressão radicular aguda resultando em inflamação e edema radicular. Uma raiz cronicamente comprimida e irritada poderia experimentar dificuldades de recuperação.
Os factores clínicos também apoiam a relevância da compressão radicular como um parâmetro importante. A estenose espinal é um processo compressivo que resulta em desconforto radiante das pernas ou claudicação neurogénica (12). A descompressão cirúrgica alivia os sintomas das pernas para estes pacientes. A estenose de recesso lateral ocorre frequentemente na ausência de protrusão do disco, mas apresenta-se clinicamente com uma radiculopatia semelhante (13, 50). Os cirurgiões da coluna procuram confirmação do impacto da raiz como suporte para perseguir a descompressão cirúrgica. Embora a imagem de RM seja considerada como uma técnica de rastreio útil, a obtenção de mielografias convencionais e de mielografias CT é encorajada pelos cirurgiões da coluna vertebral para confirmar a compressão da raiz e identificar todos os níveis afectados (12, 50).
A precisão da imagem da secção transversal na previsão do impacto da raiz foi questionada por Wilmink (22). Na sua avaliação abrangente, foram definidas as características de imagem da compressão radicular e foi feita uma comparação entre a TC simples e a mielografia convencional. O seu estudo incluiu um amplo grupo de pacientes com protrusão de disco e causas degenerativas de compressão radicular. A mielografia convencional foi utilizada como critério padrão, e os resultados foram comparados por vários observadores. A correlação entre observadores para a mielografia convencional foi considerada boa mas não perfeita. A correlação entre a TC simples e a mielografia convencional na previsão da compressão das raízes foi surpreendentemente fraca. O TC simples subestimou o impacto radicular documentado pela mielografia convencional para um número significativo de raízes comprimidas. Esta observação foi consistente entre vários observadores e incluiu mais do que uma oportunidade de observação. Wilmink notou problemas na previsão da compressão radicular com protrusão do disco e alterações degenerativas da coluna vertebral, mas notou o maior grau de discórdia com doença degenerativa na região supra-axilar ou recesso lateral.
Os nossos resultados paralelos aos resultados apresentados por Wilmink (22). Apesar de estarmos familiarizados com os dados apresentados por Wilmink, encontrámos dificuldades consideráveis na previsão da compressão da raiz no recesso lateral ao utilizar imagens de RM. As imagens de MR não conseguiram prever a compressão da raiz no recesso lateral em 28% a 29% dos casos para os quais o impacto da raiz foi documentado na inspecção operativa. Embora ainda ocorram resultados falso-negativos, a mielografia convencional foi significativamente mais precisa na previsão da compressão do recesso lateral, com uma taxa de precisão de 93% a 95%.
Surprendentemente, também encontrámos grande dificuldade em identificar a compressão radicular no recesso lateral ao utilizar a mielografia por TC. O impacto radicular no recesso lateral não foi identificado pela mielografia CT em 22 (38%) dos casos para os quais a compressão radicular foi confirmada durante a observação cirúrgica. A razão para o reconhecimento subaproveitado da compressão radicular por RM e mielografia por TC não é clara. Na maioria destes casos em que a compressão radicular não foi prevista, estavam presentes alterações degenerativas, mas a raiz foi visualizada no saco de cálcio, ou livre no recesso lateral ou deslocada medialmente mas não comprimida abertamente.
O paralelo entre os nossos resultados e os resultados apresentados por Wilmink (22) não são surpreendentes. As tomografias axiais simples, os mielogramas de TC, e as imagens de RM tornam uma apresentação anatómica semelhante, com limitações semelhantes, exibindo as características da compressão da raiz. A previsão da compressão da raiz no recesso lateral por TC simples, mielografia de TC, ou imagens de RM depende principalmente do grau de formação de nicho no canto do canal ou da forma angular do canto em forma de pitada, porque a raiz muitas vezes não é directamente visualizada. A compressão da raiz é mais óbvia quando vista através da mielografia convencional; a identificação decorre da aparência da raiz comprimida ou da exclusão do corante de um recesso ou nicho normal esperado.
Imagem de RM ou sequências de mielografia por tomografia computorizada, tais como mielografia por RM ou CT em espiral com reconstrução multiplanar, poderia potencialmente melhorar a identificação da compressão da raiz no recesso lateral (51-54). A capacidade destas técnicas para produzir imagens de qualidade consistente juntamente com a sua contribuição para a previsão da compressão radicular exigiria uma avaliação abrangente e sistemática.
Factores adicionais podem desempenhar um papel nas diferenças na previsão da compressão radicular por RM, mielografia convencional, e mielografia por TC. Vários autores indicaram as alterações no tamanho e forma do canal espinal com variações na posição (46-48). A flexão pode abrir o canal, diminuindo a estenose, e a extensão pode agravar a estenose e a compressão radicular. Sabe-se que o suporte de peso aumenta as dimensões de um bojo de disco e reduz o tamanho dos cantos devido ao encurvamento ligamentar (46). Estas duas características podem acentuar a representação mielográfica da compressão radicular, especialmente na posição estendida de pé. A flexão, tal como causada por um abdómen protuberante, pode também reduzir a identificação da compressão radicular por mielografia (Fig 7).
Optamos por nos concentrar na compressão radicular degenerativa no recesso lateral por várias razões. A protrusão do disco é definida quando existe uma protuberância focal da margem do disco (7). A presença desta deformidade focal do disco por TC ou RM é o indicador específico de anomalia patológica do disco e alerta o radiologista para a possibilidade de irritação da raiz. Além disso, um clínico que leia um relatório que identifica a protrusão do disco irá naturalmente equacionar este achado com radiculopatia.
As características da doença degenerativa criam um problema diferente na interpretação da imagem. A doença degenerativa lombar tende a ser difusa e a ocorrer a vários níveis. Combinações de bolor de disco ou esporão de placa terminal juntamente com hipertrofia de facetas e ligamentos coexistem geralmente e deixam uma pista pouco fiável para um possível impacto radicular. A discriminação destas alterações degenerativas não é específica, e a previsão do impacto da raiz, considerando esta geometria, é imprevisível. O julgamento correcto da compressão da raiz pode ser crítico para a gestão final destes casos. A suspeita de impacto do recesso lateral por TC ou RM em face de radiculopatia inexplicada deve resultar num estudo mais aprofundado, tal como mielografia, ou encaminhamento para um neurocirurgião. O impacte do recesso lateral subvalorizado num paciente submetido a uma laminectomia descompressiva poderia resultar em radiculopatia persistente e síndrome de costas falhadas. A observação das alterações degenerativas, mas a falta de identificação objectiva do impacto de raiz pode criar um problema significativo de gestão de casos. Um problema legítimo de impingement radicular pode não ser detectado nestas circunstâncias.