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Cataract surgery with IOL implantation has become the most common and successful ophthalmologic procedure in the world. Ao crescer, a minha primeira exposição à oftalmologia foi ver o meu avô realizar a extracção intracapsular de cataratas (ICCE) utilizando uma faca de cataratas von Graefe. Recebeu formação em cirurgia de cataratas por um oftalmologista britânico quando a Índia estava sob domínio britânico. Brincar com óculos afáticos sob o seu olhar atento foi o início do meu desejo de me tornar oftalmologista.

PRIMEIRO CASO

Após a faculdade de medicina, tive a sorte de obter uma residência de oftalmologia no principal instituto de formação da Índia em Chandigarh. Foi aqui, em 1995, que realizei o meu primeiro procedimento cirúrgico de cataratas utilizando uma técnica de extracção extracapsular de cataratas (ECCE), seguido da implantação de uma IOL PMMA monofocal rígida com um orifício óptico e de marcação de 6,0 mm. Embora isto tenha sido há menos de 2 décadas, parece que passou mais de uma era desde então.

p>Tinha visto e assistido muitas cirurgias nessa altura, e, como todos os assistentes estagiários, estava ansioso por ter a minha primeira oportunidade; tudo parecia tão simples quando feito pelos consultores. Quando chegou a minha hora, o paciente era um homem de 55 anos com uma catarata branca madura no seu olho esquerdo. Parece bizarro agora, mas, naqueles dias, a maioria dos residentes de oftalmologia começavam a sua formação com cataratas brancas maduras, uma vez que a maioria dos pacientes que se apresentavam para cirurgia em institutos de ensino apresentavam cataratas avançadas. Na altura, os campos do ICCE estavam apenas a ser gradualmente eliminados na Índia, mas a mentalidade permanecia que as cataratas brancas maduras estavam maduras e, portanto, facilmente arrancadas do olho. A maioria dos residentes estava feliz, pois independentemente do que acontecesse durante a cirurgia, a visão pós-operatória do paciente seria certamente melhor do que a percepção da luz.

No dia da minha primeira cirurgia, esfreguei com muita ansiedade bem como excitação. Após a preparação e o drapejamento, coloquei uma sutura de brida rectal superior, realizei uma peritomia conjuntival, e cauterizei as hemorragias. Utilizando um cabo de quebra-lâmina, criei uma incisão limbal de 6,0 a 7,0 mm, e utilizei 2% de metilcelulose (como dispositivo viscoso oftálmico) para formar a câmara anterior. Uma vez que não estavam disponíveis corantes azul-tripano e verde-esverdeado de indocianina para a coloração da cápsula anterior, foi utilizada uma capsulotomia anterior de envelope ou de abertura de lata para estas cataratas brancas. Removi o núcleo aplicando uma ligeira pressão no limbo inferior e deprimindo o lábio escleral posterior com uma vectis irrigante. Realizei então a aspiração cortical (do insignificante material cortical) com uma cânula Simcoe.

Agarrando a IOL PMMA com uma pinça de fixação da lente, implantei a IOL no saco capsular através da capsulotomia do envelope. Fomos ensinados a marcar o trailing haptic no saco com a pinça McPherson, que foi a parte mais complicada, e depois de conseguir a colocação removi a cápsula restante com a pinça Utrata. Após uma boa lavagem da câmara anterior, coloquei seis suturas de nylon 10-0 interrompidas.

A mudança da catarata branca para o novo sistema óptico transparente e vermelho do olho foi dramática e emocionante. Realizei a cirurgia sob bloqueio peribulbar, e mesmo assim o paciente não cooperava até ao final, considerando que tinha demorado pouco mais de 1 hora a completar o procedimento.

No primeiro dia pós-operatório, após a remoção do penso obrigatório que foi colocado sobre o olho, a UCVA do paciente era de 6/36, melhorando para 6/12 com pinhole. O paciente e eu ficámos ambos entusiasmados, pois o resultado foi quase melhor do que ambos esperávamos.

EXPERIÊNCIA COM ECCE de pequena incisão

A minha primeira experiência com ECCE de pequena incisão foi também com uma catarata branca madura. A paciente apresentava uma visão pré-operatória dos movimentos da mão perto do rosto. Após realizar uma peritomia conjuntival, criei cuidadosamente uma incisão de bolso escleral, seguida de uma capsulorreia anterior com a ajuda de corante azul tripano. Utilizei a hidrodissecção para prolapsar o núcleo para fora do saco; removi-o através de uma pequena incisão auto-vedante utilizando uma técnica de anzol; efectuei uma limpeza cortical com uma cânula Simcoe; e implantei uma IOL PMMA rígida no saco capsular. No pós-operatório, a UCVA do paciente era de 6/12, melhorando para 6/6 com buracole. Um vídeo do procedimento pode ser visto em eyetube.net/?v=sidop.

SURGERY DURING RESIDENCY

Durante o tempo da minha formação de residência, de 1995 a 1998, era normal que os pacientes fossem admitidos 1 a 2 dias antes da cirurgia e mantidos durante a noite após a cirurgia. Os cuidados pós-operatórios incluíam antibióticos e gotas de esteróides administrados 4 a 6 vezes por dia e cónicos durante um período de 6 a 8 semanas. Apenas nesta altura os pacientes receitaram óculos finais.

Não era raro ver uma refracção pós-operatória que exigia uma correcção do astigmatismo contra a regra de 1,00 a 3,00 D. Os picos de pressão intra-ocular (PIO) também eram comuns, uma vez que os residentes hesitavam em ir abaixo da PIO para remover a DVO. A remoção da sutura não foi feita rotineiramente durante 2 a 3 meses, a menos que um paciente experimentasse desconforto relacionado com a sutura, tal como sensação de corpo estranho ou que houvesse uma sutura solta ou nó exposto.

Como a UCVA esperada variava de 6/24 a 6/18 e a recuperação pós-operatória era longa, a maioria dos pacientes foi aconselhada a submeter-se à cirurgia apenas quando a sua visão caiu significativamente devido à catarata. Operar com uma catarata 20/30 para o brilho ou uma ligeira catarata subcapsular posterior para desconforto visual foi menos comum durante os anos 90 na Índia, e foi considerado um sacrilégio nas instituições de ensino.

Durante a minha residência, a ênfase foi colocada na minimização do astigmatismo cirurgicamente induzido. Aprendi como enterrar cuidadosamente os nós, fazer suturas equidistantes de comprimento igual e apropriado, assegurar o posicionamento adequado da LIO no saco capsular, e verificar se a câmara anterior estava bem formada no final da cirurgia.

EXPERIÊNCIA NOS ESTADOS UNIDOS E NA AUSTRÁLIA

Após a residência, tive uma experiência limitada com a facoemulsificação. Foi introduzida na Índia apenas nos anos 90, e a maioria dos cirurgiões de lá ainda dominavam a técnica, incluindo o meu mentor, Jagat Ram, MD. Procurei bolsas no estrangeiro para adquirir competências com esta próxima geração de cirurgia de catarata.

Bolsas de estudo no Storm Eye Institute em Charleston, Carolina do Sul, e no John A. Moran Eye Center em Salt Lake City, Utah, pratiquei a costeleta de faco em olhos postmortem utilizando a técnica de vídeo posterior Miyake-Apple. Estive também envolvido na investigação usando essa técnica de vídeo sob a direcção do falecido David J. Apple, MD.1-6. Realizei vários estudos experimentais e aprendi sobre vários biomateriais e desenhos de LIO recentemente disponíveis e também analisei a patologia de LIO explantadas. Para além de várias publicações revistas por pares,1-6 o meu trabalho foi também reconhecido durante a conferência da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refractiva (ASCRS) (Figura 1). Posteriormente, aperfeiçoei as minhas capacidades cirúrgicas em facoemulsificação e realizei procedimentos complexos de faco sob a orientação de Anthony Maloof, MD, e John Milverton, MD, no Sydney Eye Hospital, Universidade de Sydney, Austrália.

p>Durante a minha estadia nos Estados Unidos, interagi com muitos pioneiros de projectos de IOL e cirurgia de facoemulsificação, e fui admitido no International Intraocular Implant Club (IIIC). Foi meu privilégio escrever biografias para Sir Harold Ridley;7 D. Peter Choye, MD;8 e Charles D. Kelman, MD.9

PRÁTICA CORRENTE NA ÍNDIA

Após 7 anos no estrangeiro, regressei à Índia e, juntamente com a minha esposa, abri o SuVi Eye Institute & Lasik Laser Center em Kota, Índia. Para além de praticar oftalmologia, partilhei a minha paixão de ensinar a facoemulsificação e implantação de IOL, participando em várias conferências nacionais e internacionais e demonstrando estas competências durante a sessão de cirurgia ao vivo (Figura 2). Na nossa prática, aconselhamos pacientes de cataratas e oferecemos-lhes a LIO mais apropriada, escolhendo entre uma vasta gama de opções que inclui modelos de lentes tóricas, multifocais e multifocais, e modelos de lentes acomodáveis. A maioria dos nossos pacientes opta por uma facoemulsificação de pequena incisão através de uma incisão de 2,2 a 2,8 mm com a implantação de uma LIO de primeira qualidade. As nossas pérolas para implante de LIO tórica e multifocal tórica podem ser vistas em eyetube.net/?v=seleg e eyetube.net/?v=fleji.

Tivemos a oportunidade de realizar o primeiro implante de LIO tórica multifocal Tecnis (Abbott Medical Optics Inc.) na Índia. O paciente era um homem de 55 anos com catarata e astigmatismo corneal no olho direito e um BCVA pré-operatório de 20/60. O procedimento pode ser visto em eyetube.net/?v=getad.

I utilizei o Sistema de Facoemulsificação Whitestar Signature Phacoemulsification System com ultra-som transversal Ellips (Abbott Medical Optics Inc.) e a aspiração bimanual de irrigação para remover o material cortical. A IOL foi então implantada no saco capsular utilizando o sistema Emerald Injector (Abbott Medical Optics Inc.). Imediatamente após a cirurgia, o paciente pôde ler um jornal com a sua visão 20/20 e N6 sem ajuda. Ele ficou entusiasmado com o resultado visual (Figura 3).

Correntemente, a nossa equipa gasta provavelmente mais tempo em investigações de diagnóstico, incluindo topografia, tomografia de coerência óptica, e cálculo de potência da IOL e no aconselhamento do paciente do que na própria cirurgia da catarata; que longo caminho percorri desde aquele primeiro procedimento ECCE de 1 hora que realizei há mais de uma década.

GIFT OF SIGHT

Hoje em dia, os avanços nos desenhos da IOL permitiram-nos dar resultados quase perfeitos em situações que anteriormente teriam sido consideradas como desastres. Na nossa prática, temos um interesse especial na cirurgia pediátrica da catarata e na implantação de IOL,10 e já operámos vários pacientes com catarata traumática, alguns dos quais com cápsulas anteriores rasgadas. As LIO com superfícies pegajosas permitem a implantação no saco, mesmo na presença de um saco capsular comprometido, e as LIO multifocais proporcionam aos nossos pacientes uma distância sem óculos e uma visão próxima.

A maior disponibilidade de desenhos avançados de LIO, especialmente dos nossos fabricantes indianos, permite-nos dar resultados excelentes e sem compromissos aos nossos pacientes, e podemos mesmo realizar cirurgias gratuitas para os nossos pacientes economicamente desfavorecidos. Um vídeo sobre a implantação de LIO multifocal em cataratas traumáticas pediátricas pode ser visto em eyetube.net/?v=mibop.

CONCLUSÃO

Quase não houve discussão sobre a selecção de LIO durante os meus dias de residência oftalmológica, mas agora uma gama desconcertante de opções de LIO deixa a maioria dos pacientes confusos. É nosso trabalho como cirurgiões, bem como o dos nossos colegas que são conselheiros, dedicar tempo a orientar gentilmente os nossos pacientes na escolha da LIO mais apropriada. Contudo, temos de deixar a decisão final nas mãos do paciente.

A cirurgia de Cataract sofreu um avanço significativo durante as últimas décadas. As recentes inovações na tecnologia IOL têm sido alguns dos avanços mais excitantes em oftalmologia até à data, e temos agora a capacidade de oferecer aos pacientes uma melhor visão pós-operatória, não só removendo a sua catarata, mas também reduzindo grandemente a sua aberração esférica com LIO asféricos, astigmatismo com LIO tóricas e multifocais tóricas, e presbiopia com LIO multifocais e acomodatícias. O nível de satisfação dos pacientes após a cirurgia da catarata está em alta.

Na minha carreira, experimentei demasiados avanços para os enumerar todos aqui, mas alguns destacam-se na minha mente como excepcionais. O primeiro foi a progressão da grande incisão do túnel escleral para a pequena incisão clara da córnea. O segundo foi a introdução da tecnologia IOL dobrável, que proporcionou um enorme benefício aos pacientes sob a forma de recuperação pós-operatória abreviada. O terceiro foi o conceito de eliminar o astigmatismo pré-existente da córnea como objectivo pós-operatório, o que deu origem ao conceito de cirurgia refractiva da catarata. O quarto foi o sistema de injecção de LIO, que, desde fórceps dobráveis a injectores e LIO pré-carregados, criaram um campo inteiramente novo de descoberta, experimentação e triunfo. O quinto, estudos da Lente Ajustável de Luz (Calhoun Vision), pode fornecer aos cirurgiões uma ferramenta para evitar a exploração de LIO como resultado de uma surpresa refractiva durante o período pós-operatório. Finalmente, a cirurgia de catarata assistida por laser representa outra potencial mudança de paradigma na cirurgia de catarata.

Todos estes avanços ajudarão os cirurgiões a experimentar o objectivo de 20/happy.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, é o Director do SuVi Eye Institute & Lasik Laser Centre, Kota, Índia, e Professor Assistente Visitante no John A. Moran Eye Center, Universidade de Utah, e no Sydney Eye Hospital, Save Sight Institute, Universidade de Sydney, Austrália. O Dr. Pandey afirma que não tem qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas mencionados. Pode ser contactado no tel: +91 93514 12449; e-mail: [email protected].

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