Cuidados geridos
Descrição
Organizações de manutenção de saúde existem nos Estados Unidos desde os finais do século XIX. No entanto, só nos anos 50 é que o governo começou a incentivar o desenvolvimento de HMOs. Em 1973, foi aprovada a Lei de Organização da Manutenção da Saúde; e em 1978, uma emenda do Congresso aumentou a ajuda federal para o desenvolvimento de HMO. De 1980 a 1989, a inscrição em HMOs aumentou de 9 milhões para 36 milhões de americanos. Em 1990, 95% das companhias de seguros privadas utilizavam alguma forma de cuidados geridos. Nos anos 90, os cuidados geridos foram também incorporados nos planos Medicare e Medicaid.
As organizações de cuidados administrados contratam frequentemente com um grupo ou painel de prestadores de cuidados de saúde. HMOs e OPP (organizações de prestadores preferenciais) são exemplos destes tipos de contratos. Os indivíduos segurados ao abrigo de uma HMO ou OPP podem receber cuidados apenas dos prestadores de cuidados de saúde do painel. Espera-se que estes prestadores prestem serviços de acordo com estipulações específicas. O pagamento está frequentemente sujeito a revisão de utilização, na qual a prestação de serviços médicos é analisada para determinar se os serviços são necessários. A revisão pode ocorrer com cada episódio de tratamento, ou pode estar em curso através da utilização de um gestor de casos. Se a organização de cuidados geridos pensar que os serviços foram desnecessários, o pagamento é negado.
Os acordos de pagamento entre as organizações de cuidados geridos e os prestadores de cuidados são frequentemente feitos com antecedência. Os sistemas de pagamento cativados são tipicamente utilizados com grandes instalações de cuidados de saúde que servem muitas pessoas. O prestador de cuidados de saúde recebe mensalmente um montante fixo com base no número de indivíduos abrangidos pelo plano. O prestador de cuidados de saúde pode ou não servir tantas pessoas num mês. Os sistemas de capitação proporcionam um fluxo de caixa estável e fiável, mas envolvem algum risco económico porque os serviços prestados podem exceder o montante em dólares atribuído. Outro tipo de sistema de pagamento utiliza taxas de caixa. O prestador recebe um montante pré-determinado de dinheiro por indivíduo, numa base caso a caso. O montante em dinheiro reflecte os custos estimados do serviço para tratar a condição do paciente individual. Mais uma vez, o prestador assume o risco de serem necessários serviços imprevistos.
No passado, os serviços de saúde mental (incluindo o tratamento do abuso de substâncias) eram rotineiramente excluídos dos planos de cuidados geridos. Nos anos 70, era necessária alguma cobertura de cuidados de saúde mental a fim de satisfazer as qualificações federais. Foram desenvolvidos planos de desdobramento nos anos 90. Estes planos criam essencialmente um plano de cuidados geridos separado para os serviços de saúde mental. Os serviços de saúde mental tendem a ser cobertos a um ritmo inferior ao dos serviços gerais de saúde, tendo também sido cortados de forma mais severa. De 1988 a 1997, as despesas com cuidados de saúde mental diminuíram 54%, o que reflecte cortes 670% mais elevados do que os dos benefícios dos cuidados de saúde gerais. Os prestadores de cuidados de saúde mental estão também sujeitos a níveis de utilização mais elevados do que os prestadores de cuidados médicos.