Cânula nasal de alto fluxo para doentes com COVID-19: baixo risco de dispersão de bio-aerossóis

Transmissão da SRA-COV2 entre humanos foi estabelecida com mais de 3300 clínicos infectados na China e mais de 1116 clínicos infectados em Itália, onde 13 882 casos foram confirmados até 13 de Março de 2020. Verificou-se que as superfícies das salas nas proximidades de doentes sintomáticos da COVID-19 e o equipamento de protecção do clínico estavam contaminados. A principal estratégia para os doentes com COVID-19 é o tratamento de apoio, incluindo a oxigenoterapia para doentes hipoxémicos, em que a cânula nasal de alto fluxo (HFNC) foi relatada como eficaz para melhorar a oxigenação. Entre os pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxémica, HFNC foi comprovadamente capaz de evitar a entubação em comparação com o dispositivo convencional de oxigénio . Contudo, existe uma preocupação importante de que a HFNC possa aumentar a dispersão de bio-aerossóis no ambiente devido ao elevado fluxo de gás utilizado. O aumento da dispersão pode favorecer a transmissão de agentes infecciosos (como o COVID-19) transportados em gotículas de aerossol geradas pelo paciente infectado. Esta preocupação reflecte-se no uso limitado de HFNC no primeiro estudo clínico que relatou 21 pacientes com COVID-19 no Estado de Washington, onde apenas um paciente utilizou HFNC . Em contraste, foi observada uma ampla utilização no estudo por Yang e colegas de Wuhan, China, onde 33 dos 52 pacientes de UCI foram tratados com HFNC .

Parece haver uma incerteza e uma tendência para evitar HFNC entre os pacientes com COVID-19 no mundo ocidental, aumentando assim as taxas de intubação precoce e os danos potencialmente associados, tais como sedação e permanência prolongada na unidade de cuidados intensivos, mas também procedimentos de intubação per se que representam uma situação de alto risco de exposição viral. A entubação precoce aumenta a procura de ventiladores, contribuindo para a escassez crítica relatada em todo o mundo. Evitar ou atrasar a ventilação mecânica invasiva poderia reduzir substancialmente a procura imediata de ventiladores. Assim, o nosso objectivo era discutir as provas científicas que apoiam o risco de dispersão de bioaerossóis induzida por HFNC no contexto da COVID-19.

p> A utilização de fumo (um aerossol de partículas sólidas <1 µm) simulação através de um modelo de manequim por Hui et al. fornece uma visualização directa da dispersão de fumo exalado. Parece que quando se usa HFNC, a dispersão é maior a 60 L-min-1 do que a 10 L-min-1 . Resumimos os resultados do in-vitro relatado com diferentes dispositivos de oxigénio por Hui e colegas no quadro 1 . Curiosamente, utilizando o mesmo método de estudo e padrões respiratórios semelhantes, a distância de dispersão de fumo exalado do manequim com HFNC a 60 L-min-1 foi semelhante à observada com uma simples máscara de oxigénio a 15 L-min-1 e ainda menor do que com outros dispositivos de oxigenação, particularmente máscaras não respiratórias e Venturi . Embora a dispersão de fumo neste modelo seja instrutiva, especialmente entre interfaces, o tamanho das partículas de fumo (<1 µm), representa apenas uma pequena fracção da massa de bio-aerosol gerada naturalmente pelos pacientes. Como o aerossol gerado pela tosse do paciente contém partículas de 0,1-100 µm, são exigidos estudos clínicos para avaliar verdadeiramente a dispersão do aerossol, particularmente a dinâmica do aerossol durante a exalação fisiológica e a tosse.

Leung e colegas relataram um ensaio controlado aleatório comparando a utilização de HFNC a 60 L-min-1 com máscara de oxigénio a 8.6±2,2 L-min-1 em 19 pacientes da UCI com pneumonia bacteriana sobre a contaminação ambiental. O ar do quarto do doente foi amostrado e as placas de assentamento foram colocadas a 0,4 m e 1,5 m dos doentes. Não foi relatada qualquer diferença significativa na contagem bacteriana na amostra de ar e placas de assentamento entre os dois dispositivos de oxigénio com incubação de 1, 2 e 5 dias. Estes resultados clínicos confirmam as experiências com fumo in-vitro.

In-vitro e estudos clínicos demonstraram que a colocação de uma simples máscara de protecção cirúrgica nos pacientes reduz significativamente a distância de dispersão e o bio-aerosol infectado com vírus a 20 cm de distância dos pacientes enquanto tossem . Tal máscara cirúrgica pode ser usada pelo paciente oxigenada através de uma cânula nasal (cânula nasal padrão ou HFNC) mas não quando se utilizam máscaras de oxigénio simples, não respiratórias ou Venturi.

Fechar em conjunto, em comparação com a oxigenoterapia com uma máscara, a utilização de HFNC não aumenta nem a dispersão nem a contaminação microbiológica no ambiente; o paciente poder usar uma máscara cirúrgica acima de HFNC a fim de reduzir a transmissão do aerossol durante a tosse ou espirros representa um benefício adicional.

No entanto, dada a elevada eficácia da HFNC para oxigenar os doentes, é crucial monitorizar de perto a utilização de HFNC para doentes com COVID-19 para evitar qualquer atraso na intubação, taxas respiratórias, oximetria de pulso e exame clínico.

Em conclusão, um número maciço de clínicos foi infectado durante o surto de COVID-19, o que levantou a preocupação de implementar procedimentos geradores de aerossóis, consequentemente, parece haver uma tendência para evitar a HFNC. As provas científicas da geração e dispersão de bio-aerossóis via HFNC resumidas acima mostram um risco semelhante às máscaras de oxigénio padrão. Os dentes de HFNC com uma máscara cirúrgica no rosto do paciente acima poderiam assim ser uma prática razoável que poderia beneficiar doentes hipoxémicos com COVID-19 e evitar a entubação.

Os médicos deveriam considerar afastar-se do dogma de refrear o uso de HFNC entre doentes com COVID-19.