Danos nos nervos após a cirurgia: Quais são as suas opções?

Um dos maiores problemas que vemos após a cirurgia é a cicatrização em torno dos nervos (5). Pense num nervo como uma mangueira de jardim. Se se constringe uma área, sai menos água no final. Isto é o que acontece quando se forma tecido cicatrizado em torno de um nervo após a cirurgia. O tecido cicatricial contrai o nervo, o que reduz o transporte de químicos críticos que o nervo precisa para se manter saudável.

Um nervo também pode ser danificado ao matar algumas ou todas as suas fibras. A imagem abaixo mostra que um nervo é constituído por muitos neurónios (células nervosas) que são agrupados em fascículos e, em seguida, os feixes destes formam o nervo maior (6). Além disso, o nervo é rodeado por uma bainha gorda que age como um isolante que cobre um fio (mielina) e quando este fica danificado pode também haver um problema com a função nervosa.

Em resumo, o dano nervoso é quebrado em neurapraxia (dano na cobertura do fio ou da bainha da mielina), axontomeis (dano no próprio fio ou nos neurónios), e neurontomeis (o nervo é rasgado ou cortado ao meio).

Este artigo cobrirá:

• O que é e como acontece.
• Como testá-lo.
• Quanto tempo demora a repará-lo.
• Opções de tratamento de pane que podem ajudar.
• Histórias de recuperação de dois pacientes.

O que acontece quando os seus nervos estão danificados?

Um dos maiores problemas que vemos após a cirurgia é a cicatrização em torno dos nervos (5). Pense num nervo como uma mangueira de jardim. Se constringir uma área, sai menos água no final. Isto é o que acontece quando se forma tecido cicatrizado em torno de um nervo após a cirurgia. O tecido cicatricial contrai o nervo, o que reduz o transporte de químicos críticos que o nervo precisa para se manter saudável.

Um nervo também pode ser danificado ao matar algumas ou todas as suas fibras. A imagem à esquerda mostra que um nervo é constituído por muitos neurónios (células nervosas) que são agrupados em fascículos e, em seguida, os feixes destes formam o nervo maior (6). Além disso, o nervo é rodeado por uma bainha gorda que age como um isolante que cobre um fio (mielina) e quando este é danificado também pode haver um problema com a função nervosa.

Em resumo, o dano nervoso é quebrado em neurapraxia (dano na cobertura do fio ou da bainha de mielina), axontomeis (dano no próprio fio ou nos neurónios), e neurontomeis (o nervo é rasgado ou cortado ao meio).

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Como é comum o dano nervoso após a cirurgia?

Em algum lugar entre 1 em 200 a 1 em 50 pacientes terão danos permanentes no nervo após a cirurgia. A lesão nervosa temporária é muito mais comum, especialmente em cirurgias da coluna vertebral. Ver abaixo os efeitos secundários relacionados com os nervos de vários procedimentos comuns:

• Substituto do nervo – 0,2-0.6% (1)
• Fusão cirúrgica de costas baixas (lesão nervosa transitória com duração inferior a 3 meses)-50-62% (2,3)
• Cirurgia de substituição do ombro-21% de lesão nervosa temporária, 2% tiveram lesão nervosa permanente (4)

Como é a sensação de lesão nervosa após cirurgia? Quais são os sinais de lesão nervosa?

Os maiores sintomas de lesão nervosa após a cirurgia são geralmente dormência, formigueiro, ardor, ou fraqueza muscular ou atrofia. Muitas vezes os problemas nervosos após a cirurgia são temporários, por exemplo, muitos pacientes têm problemas nervosos após a cirurgia que duram apenas algumas semanas a meses (2,3). Se durarem mais do que alguns meses, então são colocados na categoria de lesão nervosa permanente e provavelmente precisarão de ser tratados.

Que teste mostra lesão nervosa?

Existem alguns testes a considerar se você ou o seu médico suspeitarem de lesão nervosa após a cirurgia:

• Estudo de Condução EMG/Nervoso – Este é um teste eléctrico da função do nervo. Uma questão é que é altamente específico, mas tem baixa sensibilidade. O que significa que normalmente só irá captar o dano nervoso mais grave (7).
• Imagem ultra-sónica do nervo-Este teste pode determinar se o tamanho do nervo mostra inchaço e/ou constrição. Funciona tanto como um estudo de condução nervosa e é menos invasivo (8).
• MR Neurografia – Este é um exame de ressonância magnética muito especializado que está sintonizado para mostrar os nervos (9).

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Quanto tempo leva para os nervos repararem após a cirurgia?

Como acima, a maioria dos episódios de danos nos nervos após a cirurgia duram de algumas semanas a alguns meses. Se durarem mais tempo, então a taxa de recrescimento dos nervos é de cerca de uma polegada por mês ou mais rápido. Assim, se o nervo for capaz de recrescimento, uma lesão nervosa nas costas pode levar anos a regenerar todo o nervo desde as costas até ao pé (10). No entanto, muitas vezes a cicatrização no nervo ou à volta dele impede o recrescimento (11).

O que ajuda na dor nervosa após a cirurgia?

• Orthobiologics (por exemplo, plasma rico em plaquetas – PRP)
• A terapia física pode ajudar.
• Medicamentos que são normalmente usados para tratar danos nos nervos após a cirurgia incluem:
  • Neurontin (Gabapentina) (12)
  • Lyrica (Pregabalin) (13)
  • Elavil (Amitriptilina) (14)
  • Topomax (Topiramate) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Ultrasomate-Hidrodissecção de Nervo Guiado com Orthobiologics

Como se pode quebrar tecido cicatrizado em torno dos nervos? Obviamente, uma vez que o tecido cicatricial foi causado por cirurgia, a utilização de cirurgia para se livrar dele pode ser um problema. No entanto, existe uma nova forma de ajudar os nervos a sarar e a livrarem-se do tecido cicatricial que se chama Hidrodissecção de Nervo Orientada por Ultra-sons com Ortobiológicos. Neste procedimento, um nervo é visualizado com ultra-sons que é utilizado para guiar uma pequena agulha para injectar líquido em torno do nervo para quebrar o tecido cicatricial. Neste procedimento, que se baseia no nosso trabalho publicado sobre o tratamento de nervos espinais com plaquetas, injectamos os factores de crescimento derivados de plaquetas do próprio paciente que podem ajudar na reparação do nervo através de citocinas como NGF, PDGF, e IG-1 (17,18). Para ver como isto funciona no nervo mediano no túnel do carpo, ver o meu vídeo abaixo:

Faz este trabalho? Cubro dois casos abaixo.

Tanya’s Story

Tanya fez uma cirurgia plástica na sua área glútea e acabou com uma infecção grave que causou cicatrizes em torno do nervo ciático. Isto basicamente deu-lhe uma perna morta, por isso quando a conheci usava uma cinta especial para andar, tinha uma dormência significativa, e uma dor severa na perna. Ela mal conseguia subir ou descer as escadas. Realizei a Hidrodissecção de Nervo Orientada por Ultra-sons com procedimento Ortobiológico um total de 4 vezes ao longo de cerca de um ano. Tratei todo o comprimento do nervo, começando na zona lombar com orientação fluoroscópica e depois utilizando injecções guiadas por ultra-sons para tratar o nervo ciático até aos ramos da tíbia e peroneal da perna e pé. Onde está ela hoje? Ela já não usa o aparelho, recuperou a sensação e tem dores limitadas. Ela faz saltos de 30 polegadas em encaixe cruzado e planeia competir numa competição de culturismo!

Ivy’s Story

Ivy tinha um mau pau IV na mão durante o qual lesionou o ramo cutâneo do nervo ulnar. Lamentavelmente, ela desenvolveu a Síndrome de Dor Regional Complexa (CRPS) tipo 2 com dores tão graves que não pôde ter ninguém a tocar na mão na maioria dos dias. Isto tornou muito difícil trabalhar com crianças como enfermeira praticante, uma vez que elas agarravam frequentemente aquela mão hipersensível. Realizei a Hidrodissecção de Nervo Orientado por Ultra-sons com procedimento Ortobiológico um total de quatro vezes durante cerca de um ano, injectando à volta dos nervos na mão, o nervo ulnar no pulso e cotovelo, e os nervos no pescoço. A sua força de preensão passou de lamentável a normal. Hoje ela tem muito pouca dor na maioria dos dias e consegue ver crianças sem problemas. Isto é especialmente notável, uma vez que há poucas opções de tratamento para pacientes que uma vez que a SDRC grave se instala em.

O resultado final? O dano nervoso após a cirurgia que não desaparece após alguns meses pode ser devastador. Contudo, novas técnicas não cirúrgicas de reparação nervosa podem ser capazes de ajudar.

(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Paralisia do Nervo Femoral Após Artroplastia Total da Anca: Incidência e Curso de Recuperação. J Artroplastia. 2018 Apr;33(4):1194-1199. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.

(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H. Cirurgia de Revisão após Discectomia Transforaminal Endoscópica Percutânea Comparada com Cirurgia Aberta Primária para Doença Degenerativa Lombar Sintomática. Orthop Surg. 2019;11(4):620-627. doi: 10.1111/os.12507

(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. Avaliação do tempo de retracção como preditor de disfunção motora pós-operatória após fusão minimamente invasiva do intercorpo transpsoas em L4-L5. J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.

(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G. Prevalência de lesões neurológicas após artroplastia total do ombro. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.

(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. Neuropatia dolorosa das cicatrizes: princípios de diagnóstico e tratamento. Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878

(6) King R. Microscopic anatomy: normal structure. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.

(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensibilidade e especificidade da palpação nervosa, teste de monofilamento e teste muscular voluntário na detecção de anormalidade do nervo periférico, utilizando estudos de condução nervosa como padrão de ouro; um estudo em 357 pacientes. Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851

(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Acordo entre o Ultra-som de Alta Resolução e os Exames Electro-Fisiológicos para o Diagnóstico da Síndrome do Túnel Cárpico na população indonésia. Neurol frontal. 2019;10:888. Publicado 2019 Ago 26. doi: 10.3389/fneur.2019.00888

(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Valor Diagnóstico da Neurografia de Ressonância Magnética na Radiculopatia Cervical: Padrões de Plexos e Lesões dos Nervos Periféricos. Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166. doi: 10.1097/RLI.0000000000000422.

(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). “Regeneração Nervosa”: Estratégias de Engenharia de Tecidos”. Em Bronzino JD (ed.). O manual de engenharia biomédica (terceira ed.). Boca Raton, Fla..: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.

(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (Novembro de 2006). “Brain keratan sulfate and glial scar formation”. Anais da Academia de Ciências de Nova Iorque. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.

(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. A gabapentina alivia a dor afectiva após lesão traumática do nervo. Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.0000000000000382

(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Efeito da Pregabalina e do Diclofenaco na alodinia táctil, hiperalgesia mecânica e níveis de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-1β) induzidas por lesão de constrição crónica do nervo infraorbital em ratos. Citocina. 2018 Apr;104:124-129. doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.

(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. Amitriptilina, mas não Pregabalina, Inverte a Atenuação da Analgesia Induzida por Estímulo Noxioso após Lesão Nervosa em Ratos. Analg. anestésico. 2016 Ago;123(2):504-10. doi: 10.1213/ANE.0000000000001301.

(15) Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol e vários anticonvulsivos sinergizam na atenuação de alodinia induzida por lesões nervosas. Dor. 2008 Fev;134(3):254-62. Epub 2007 25 de Maio. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139

(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. O uso de injecção epidural lombar do lisado plaquetário para o tratamento da dor radicular. J Expor Orthop. 2017;4(1):38. Publicado 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Envolvimento do PDGF-BB e IGF-1 na activação de células de Schwann humanas por plasma rico em plaquetas. Plast Reconstr Surg. 2019 Aug 27. doi: 10.1097/PRS.0000000000006266.

(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sanchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. Plasma rico em plaquetas, uma fonte de factores de crescimento autólogos e andaime para regeneração do nervo periférico. Parecer de especialista Biol Ther. 2017 Fev;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.