Dermatite auto-imune de progesterona
Para o Editor:
Dermatite auto-imune de progesterona (APD) é uma condição dermatológica rara que pode ser um desafio para o diagnóstico. As lesões cutâneas associadas não são apenas variáveis na apresentação física, mas também no momento do surto. A doença cutânea deriva de uma reacção interna a níveis elevados de progesterona durante a fase luteal do ciclo menstrual. A dermatite auto-imune da progesterona pode ser difícil de detectar; embora o ciclo menstrual típico seja de 28 dias, muitas mulheres têm fases hormonais mais longas ou mais curtas, levando a irregularidades cíclicas que podem fazer com que as lesões pareçam esporádicas na natureza quando de facto não são.1
Uma mulher de 34 anos de idade com historial de endometriose, psoríase, e melanoma maligno apresentado à nossa clínica de dermatologia 2 dias após uma breve hospitalização durante a qual lhe foi diagnosticada uma reacção de hipersensibilidade. Dois dias antes da sua admissão no hospital, a paciente desenvolveu uma erupção cutânea na parte inferior das costas com mialgia associada. A erupção cutânea agravou-se progressivamente, espalhando-se lateralmente para os flancos, o que a levou a procurar cuidados médicos. Os exames de sangue incluíram uma contagem completa de células sanguíneas com diferencial, painel metabólico completo, teste de anticorpos antinucleares e taxa de sedimentação de eritrócitos, que se encontravam todos dentro do intervalo de referência. Foi realizada uma biopsia perfurante de 4 mm a partir do flanco lateral esquerdo e foi consistente com uma dermatose neutrófila. Os sintomas da paciente diminuíram e ela teve alta no dia seguinte com instruções de acompanhamento com um dermatologista.
O exame físico na nossa clínica revelou múltiplas placas minimamente induzidas, eritematosas com descamação superficial ao longo da parte inferior esquerda das costas e superior das nádegas (Figura 1). Nenhuma outra lesão cutânea estava presente, e a palpação dos gânglios linfáticos cervicais, axilares e inguinais não era notável. Foi realizada uma biópsia com punção de 6 mm e ela foi enviada para análise de sangue em jejum.
Figure 1. Numerosas placas eritematosas com endurecimento mínimo e escamação superficial envolvendo o flanco esquerdo (A), lombar, e nádegas superiores (B) num paciente com dermatite auto-imune de progesterona.
Exame histológico da biópsia punctiforme revelou uma dermatite perivascular e intersticial superficial e profunda com neutrófilos e eosinófilos dispersos. Os resultados foram descritos como não específicos, possivelmente representando uma hipersensibilidade dérmica ou uma reacção urinária.
Teste de glucose-6-fosfato desidrogenase estava dentro do intervalo de referência, e a terapia foi iniciada com dapsona oral 50 mg uma vez por dia, bem como fexofenadina 180 mg uma vez por dia. A paciente reagiu inicialmente bem à terapia oral, mas sofreu recorrência da erupção cutânea a intervalos infrequentes durante os meses seguintes, exigindo doses crescentes de dapsona para controlar os sintomas. Após mais perguntas numa visita posterior alguns meses depois, descobriu-se que a erupção ocorreu perto do início do ciclo menstrual irregular da paciente.
Após cerca de um ano da sua apresentação inicial, a paciente voltou para injecções de hormonas intradérmicas para testar a hipersensibilidade induzida hormonalmente. Uma injecção de 0,1 mL de uma solução de progesterona de 50-mg/mL foi administrada no antebraço direito, bem como 0,1 mL de uma solução de 5-mg/mL de estradiol e 0,1 mL de soro fisiológico no antebraço esquerdo como controlo. Uma hora após as injecções, foi observada uma forte reacção positiva consistindo numa placa endurecida de 15-mm com soro circundante no local da injecção de progesterona. Os locais de controlo do estradiol e da soro fisiológico estavam livres de qualquer reacção dérmica (Figura 2). Foi estabelecido um diagnóstico de APD, e a paciente foi encaminhada para o seu ginecologista para tratamento.
Devido à natureza agressiva da sua endometriose, a hormona libertadora de gonadotropina acetato de leuprolide agonista foi o tratamento de primeira linha prescrito pelo seu ginecologista; contudo, após 8 meses de terapia com acetato de leuprolide, ela ainda estava a experimentar uma mialgia revolucionária com o seu ciclo menstrual e optou por uma histerectomia com uma salpingo-oophorectomia bilateral. Dentro de semanas após a cirurgia, a mialgia cessou e a paciente estava completamente assintomática.
Autoimune dermatite progesterona foi descrita pela primeira vez em 1921.2 Nas mulheres afectadas, o corpo reage ao surto da hormona progesterona durante a fase luteal do ciclo menstrual. Os sintomas começam aproximadamente 3 a 4 dias antes da menstruação e resolvem-se 2 a 3 dias após o início do fluxo. Estas reacções de hipersensibilidade à progesterona podem apresentar-se dentro de um espectro de morfologias e severidades. As lesões podem parecer eczematosas, urticárias, como uma reacção angioedemática, como uma reacção tipo eritema multiforme com lesões de targetoid, ou de outras formas não específicas.1,3 Alguns doentes experimentam uma reacção muito suave, quase assintomática, enquanto outros têm uma reacção profunda que progride para a anafilaxia. Originalmente pensava-se que a exposição exógena à progesterona levava a uma reacção cruzada ou hipersensibilidade à hormona; contudo, houve casos relatados em fêmeas com 12 anos de idade sem exposição prévia.3,4 As reacções também podem variar durante a gravidez. Tem havido relatos de aborto espontâneo em algumas fêmeas afectadas, mas os sintomas podem dissipar-se noutras, possivelmente devido a um aumento lento da progesterona causando uma reacção de dessensibilização.3,5
Segundo Bandino et al,6 há 3 critérios para o diagnóstico de DPA: (1) lesões cutâneas relacionadas com o ciclo menstrual, (2) resposta positiva a testes intradérmicos com progesterona, e (3) melhoria sintomática após a inibição das secreções de progesterona através da supressão da ovulação.As áreas verificadas com testes intradérmicos precisam de ser avaliadas 24 e 48 horas mais tarde para possíveis reacções de hipersensibilidade de tipo imediato ou retardado. A biopsia normalmente não é útil neste diagnóstico porque os resultados são geralmente inespecíficos.
O tratamento da DPA é orientado para a supressão do surto hormonal interno. Ao suprimir a hormona da progesterona, os sintomas são atenuados. O desconforto da reacção cutânea não responde tipicamente aos esteróides ou anti-histamínicos. Os contraceptivos orais são a primeira linha na maioria dos casos porque suprimem a ovulação. Os análogos hormonais libertadores de gonadotropina e tamoxifeno também têm sido bem sucedidos. Para pacientes com doenças graves que são recalcitrantes à terapia padrão ou aqueles que são pós-menopausa, uma ooforectemia é uma opção curativa.2,4,5,7
Dermatite autoimune de progesterona é uma condição dermatológica cíclica rara em que o corpo responde a um surto da própria hormona de progesterona do paciente. A doença é difícil de diagnosticar porque pode apresentar-se com morfologias diferentes e a biopsia não é específica. Também pode ser cada vez mais difícil de diagnosticar em mulheres que não têm um ciclo menstrual típico de 28 dias. Na nossa paciente, o seu ciclo menstrual irregular pode ter causado um atraso no diagnóstico. Embora a condição seja rara, a DPA deve ser incluída no diagnóstico diferencial em mulheres com uma erupção cutânea recorrente, cíclica, ou recalcitrante.