Desparidade na Saúde
FACTORES QUE CONTRIBUEM DISPARIDADES NA SAÚDE
Diversidades na saúde referem-se a lacunas na qualidade da saúde e cuidados de saúde em todos os grupos raciais e étnicos, mas há um amplo debate sobre o que causa as disparidades na saúde. As razões parecem ser multifactoriais, mal compreendidas, e complexas. Há contribuintes motivados pelos doentes a considerar, tais como rendimentos, cobertura de seguros, ambientes médicos onde os cuidados são recebidos, oportunidade dos cuidados recebidos, e adesão dos doentes aos planos de tratamento. Há contribuidores prestadores, incluindo a falta de competência cultural, estereótipos negativos que influenciam a tomada de decisões clínicas, preconceitos raciais/étnicos, e estilos de prática médica. Finalmente, os dados mostram que uma parte importante da responsabilidade pela saúde racial/étnica e disparidades nos cuidados de saúde reside nos sistemas de saúde.1,23
Assim, três grandes categorias de causas parecem emergir: factores do paciente, factores do prestador de cuidados, e factores institucionais. Examinemos cada uma destas.
Primeiro, as disparidades na saúde resultam das características pessoais, socioeconómicas e ambientais de grupos étnicos e raciais, tais como condições de vida mais pobres, segregação racial e étnica, habitação em risco (por exemplo, tinta à base de chumbo), racismo, discriminação, estereotipagem, e falta de educação básica de qualidade, barreiras culturais e linguísticas. O termo “população vulnerável” tem sido usado em conjunto com a disparidade sanitária. Flaskerud e colegas24 definem uma população vulnerável como aquela que experimenta disparidades de saúde como resultado directo de uma falta de recursos e/ou uma maior exposição ao risco, tais como populações minoritárias, pobres, deficientes, homossexuais, e imigrantes.
Segundo, as disparidades de saúde resultam das dificuldades que os grupos raciais e étnicos encontram quando tentam entrar num sistema de prestação de cuidados de saúde aparentemente fragmentado. Hill e colegas25 notam a relação entre a percepção de discriminação e racismo no estado de saúde e resultados. Têm sido dadas várias explicações sobre como a saúde pública, os cuidados médicos, e os prestadores de serviços de saúde influenciam as disparidades em termos de saúde e cuidados de saúde. As desigualdades nos cuidados de saúde ocorrem quando os prestadores de cuidados transmitem intencional ou involuntariamente expectativas mais baixas para os doentes categorizados como desfavorecidos devido à raça/etnia, rendimento, educação, classe, género, ou religião. Como resultado, estes grupos podem desenvolver expectativas mais baixas de resultados positivos para a saúde e percepção de recursos limitados em comparação com os pacientes de meios socioeconómicos mais elevados. Isto parece em parte estar associado à raça/etnicidade do médico. Muitos estudos documentam que pacientes minoritários estão mais à vontade com prestadores de cuidados de saúde de raça/etnia semelhantes. Alguns estudos sugerem que as minorias têm menos probabilidades de receber uma vez um transplante renal por diálise e menos probabilidades de receber medicação analgésica para fracturas ósseas, e que estas diferenças existem mesmo na ausência de restrições financeiras.1 Existem numerosas documentações na literatura sobre as disparidades entre pacientes minoritários em medicina cardiovascular, saúde materna e infantil, saúde mental, cancro, e cuidados com a asma. As minorias têm menos probabilidades do que os brancos de serem oferecidos tanto procedimentos de diagnóstico como terapêuticos, tais como procedimentos de revascularização que poderiam resultar em melhores resultados para os pacientes.1,12,26
As pessoas de origem minoritária podem não receber os serviços recomendados de promoção da saúde e de cuidados de saúde preventivos. Existem diferenças substanciais na quantidade e qualidade dos cuidados de saúde que as minorias recebem. Isto pode dever-se em parte ao facto de as minorias não terem acesso a uma fonte regular de cuidados, tal como um médico de cuidados primários. Além disso, as minorias podem viver em áreas medicamente mal servidas, onde há menos médicos ou outros prestadores de cuidados de saúde. É mais provável que as minorias estejam inscritas em planos de seguro de saúde que impõem limites aos serviços cobertos e oferecem um número limitado de prestadores de cuidados de saúde. Shapiro e colegas27 descobriram que os afro-americanos tinham mais do dobro da probabilidade de receber terapia combinada com medicamentos contra o VIH e 1,5 vezes menos probabilidade de receber tratamento preventivo para infecções oportunistas do que os brancos. Os hispano-americanos tinham 1,5 vezes menos probabilidades do que os brancos de receber terapia combinada com medicamentos contra o VIH.
Em terceiro lugar, as disparidades de saúde resultam da qualidade dos cuidados de saúde que diferentes grupos étnicos e raciais recebem, tais como falta de cobertura de seguro, falta de uma fonte regular de cuidados, falta de recursos financeiros, barreiras legais aos programas de seguros públicos, barreiras estruturais tais como transporte deficiente, e incapacidade de agendar consultas rapidamente ou durante o horário de expediente conveniente. O sistema de financiamento dos cuidados de saúde é fragmentado. As minorias raciais e étnicas encontram-se inscritas em planos de seguro de saúde com cobertura limitada de serviços de saúde e um número limitado de prestadores de cuidados de saúde. Em 2005, 46 milhões de pessoas não dispunham de seguro de saúde. De acordo com a análise do Grupo Lewis dos dados do inquérito à população actual, espera-se que esse número aumente para 54 milhões até 2007. As minorias têm muito mais probabilidades de não estarem seguradas do que os brancos. Entre as minorias, aproximadamente 33% dos hispano-americanos e nativos americanos não têm seguro em comparação com os brancos (13%), seguidos pelos afro-americanos (21%) e pelos ilhéus asiáticos e do Pacífico (19%).28 Contudo, mesmo quando as populações minoritárias têm planos de seguro de saúde iguais para os brancos, ainda podem receber avaliação e tratamento de qualidade inferior.23 Há falta de médicos e de instalações de diagnóstico em áreas com baixos rendimentos e clinicamente mal servidas. Estreitamente relacionada com a falta de médicos provedores é a falta de diversidade e competência cultural na força de trabalho dos cuidados de saúde. Apenas 4% dos médicos nos Estados Unidos são afro-americanos e apenas 5% são hispano-americanos.
Even depois de controlarem o rendimento, educação e traços de personalidade, van Ryn e Burke21 descobriram que muitos médicos viam os pacientes afro-americanos como menos instruídos e inteligentes, mais propensos a abusar de drogas e álcool, menos propensos a cumprir os conselhos médicos, mais propensos a carecer de sistemas de apoio social, e menos propensos a participar na reabilitação cardíaca do que os pacientes brancos. No entanto, um Inquérito Nacional de Médicos da Fundação Kaiser realizado em Março de 2002 concluiu que 55% dos médicos declararam que o sistema de cuidados de saúde “raramente” tratava indivíduos injustamente com base na raça ou origem étnica. Contudo, grupos de médicos afro-americanos e hispano-americanos com 77% e 52%, respectivamente, afirmaram que o tratamento injusto ocorreu com alguma frequência.
A alfabetização sanitária, um conjunto de competências necessárias para funcionar no ambiente dos cuidados de saúde, é um factor que contribui significativamente para a saúde e para as disparidades nos cuidados de saúde. A literatura documenta que as pessoas com baixas aptidões de literacia sanitária têm piores resultados em termos de saúde. Davis e colegas29 realizaram um estudo de investigação em 2006 avaliando a literacia e a má compreensão dos rótulos dos medicamentos sujeitos a receita médica. Os investigadores descobriram que um nível de alfabetização mais baixo e um maior número de medicamentos sujeitos a receita médica estavam independentemente associados a pacientes que não compreendiam as instruções dos rótulos de medicamentos sujeitos a receita médica.
Muitas minorias falam inglês como segunda língua, e assim, as barreiras linguísticas podem restringir o acesso aos cuidados médicos. Há uma falta de serviços de interpretação para pacientes com competências de língua inglesa limitadas. Estes indivíduos estão menos informados sobre o seu diagnóstico e tratamento médico, encontram frequentemente uma taxa de hospitalização mais elevada, e podem não compreender quando e onde procurar serviços médicos.10,25,30 Uma baixa literacia de saúde coloca um paciente com 1,5 a 3 vezes mais probabilidade de experimentar um resultado adverso em comparação com aqueles que lêem a níveis mais elevados. A capacidade de leitura pode estar associada a uma falta de seguro de saúde ou pobreza, tendo ambos demonstrado que afectam os resultados de saúde31 (Quadro 43-4).