Diagnóstico e Gestão Inicial das Pedras Rins

Confirmação do Diagnóstico

O diagnóstico dos cálculos do tracto urinário começa com uma história focalizada. Os elementos chave incluem história passada ou familiar de cálculos, duração e evolução dos sintomas, e sinais ou sintomas de septicemia. O exame físico é muitas vezes mais valioso para excluir doenças não neurológicas.

Urinalise deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de cálculos. Para além da típica microhematúria, os resultados importantes a assinalar são o pH da urina e a presença de cristais, o que pode ajudar a identificar a composição da pedra. Os doentes com pedras de ácido úrico geralmente apresentam uma urina ácida, e os doentes com formação de pedras resultantes de infecção têm uma urina alcalina. A identificação de bactérias é importante no planeamento da terapia, e uma cultura de urina deve ser realizada rotineiramente. A piúria limitada é uma resposta bastante comum à irritação causada por um caroço e, na ausência de bacteriúria, não é geralmente indicativo de infecção coexistente do tracto urinário.

Por causa das várias apresentações de cólicas renais e do seu amplo diagnóstico diferencial, é útil uma abordagem de diagnóstico organizado (Figura 1). Os cálculos sintomáticos apresentam-se essencialmente como dor abdominal. As cólicas renais podem ser suspeitas com base na história e no exame físico, mas a imagem diagnóstica é essencial para confirmar ou excluir a presença de cálculos urinários. Estão disponíveis várias modalidades de imagiologia, e cada uma tem vantagens e limitações (Quadro 2).

/div>>/div>

ABDOMINAL ULTRASONOGRAFIA

A ultrassonografia abdominal tem uma utilização limitada no diagnóstico e gestão da urolitíase. Embora a ultra-sonografia esteja facilmente disponível, rapidamente realizada e sensível aos cálculos renais, é praticamente cega aos cálculos ureterais (sensibilidade: 19 por cento), que são muito mais susceptíveis de serem sintomáticos do que os cálculos renais.5 No entanto, se um cálculo ureteral for visualizado por ultra-sons, o resultado é fiável (especificidade: 97%).

O exame ultra-sónico é altamente sensível à hidronefrose, que pode ser uma manifestação de obstrução ureteral, mas é frequentemente limitado na definição do nível ou natureza da obstrução. É também útil na avaliação de processos parenquimatosos renais, que podem imitar as cólicas renais. A ultra-sonografia abdominal é a modalidade de imagem preferida para a avaliação da dor ginecológica, que é mais comum que a urolitíase em mulheres em idade fértil.

PLAIN-FILM RADIOGRAFIA

A radiografia de película de flanco dos rins, ureteres e bexiga (KUB) pode ser suficiente para documentar o tamanho e a localização dos cálculos urinários radiopacos. As pedras que contêm cálcio, tais como oxalato de cálcio e pedras de fosfato de cálcio, são mais fáceis de detectar por radiografia. Menos cálculos radiopacos, tais como pedras de ácido úrico puro e pedras compostas principalmente de cistina ou fosfato de amónio de magnésio, podem ser difíceis, se não impossíveis, de detectar em radiografias de película simples.

Felizmente, mesmo os cálculos radiopacos são frequentemente obscurecidos por fezes ou gás intestinal, e as pedras ureterais sobrepondo-se à pélvis óssea ou processos transversais de vértebras são particularmente difíceis de identificar. Além disso, as radiopacidades não neurológicas, tais como gânglios linfáticos mesentéricos calcificados, cálculos biliares, fezes e flebolitos (veias pélvicas calcificadas), podem ser mal interpretadas como pedras.

Embora 90 por cento dos cálculos urinários tenham sido historicamente considerados radiopacos, a sensibilidade e especificidade da radiografia KUB por si só continuam a ser pobres (sensibilidade: 45 a 59 por cento; especificidade: 71 a 77 por cento).6 As radiografias KUB são úteis na avaliação inicial de pacientes com doença conhecida da pedra e no seguimento do curso de pacientes com pedras radiopacas conhecidas.

PIELOGRAFIA INTRAVENOSA

A pielografia intravenosa tem sido considerada a modalidade de imagem padrão para os cálculos do tracto urinário. O pielograma intravenoso fornece informações úteis sobre a pedra (tamanho, localização, radiodensidade) e o seu ambiente (anatomia calicícea, grau de obstrução), bem como a unidade renal contralateral (função, anomalias). A pielografia intravenosa está amplamente disponível, e a sua interpretação é bem padronizada. Com esta modalidade de imagem, os cálculos ureterais podem ser facilmente distinguidos das radiopacidades não urológicas.

A precisão da pielografia intravenosa pode ser maximizada com uma preparação intestinal adequada, e os efeitos renais adversos dos meios de contraste podem ser minimizados assegurando que o paciente está bem hidratado. Infelizmente, estas etapas preparatórias requerem tempo e muitas vezes não podem ser realizadas quando um paciente se apresenta numa situação de emergência.

Comparada com a ultra-sonografia abdominal e a radiografia KUB, a pielografia intravenosa tem maior sensibilidade (64 a 87 por cento) e especificidade (92 a 94 por cento) para a detecção de cálculos renais. Contudo, o pielograma intravenoso pode ser confuso na presença de pedras radiolúcidas não obstrutivas, que podem nem sempre gerar um “defeito de preenchimento “7,8 Além disso, em pacientes com obstrução de alto grau, mesmo uma reimagem prolongada às 12 a 24 horas pode não demonstrar o nível de obstrução devido à concentração inadequada do meio de contraste.

Os meios de contraste utilizados na pielografia intravenosa têm o potencial de efeitos adversos.9 O mais importante é o seu efeito nefrotóxico bem documentado. Os níveis de creatinina sérica devem ser medidos antes de se administrar o meio de contraste. Embora um nível de creatinina superior a 1,5 mg por dL (130 μmol por L) não seja uma contra-indicação absoluta, os riscos e benefícios da utilização de meios de contraste devem ser cuidadosamente ponderados, particularmente em doentes com diabetes mellitus, doença cardiovascular ou mieloma múltiplo. Estes riscos podem ser minimizados hidratando adequadamente o doente, minimizando a quantidade de material de contraste que é infundido, e maximizando o intervalo de tempo entre estudos de contraste consecutivos. No entanto, é prudente evitar o uso de meios de contraste quando uma modalidade de imagem alternativa pode fornecer informação equivalente.

O papel dos meios de contraste não iónicos continua a evoluir. A utilização destes materiais pode diminuir reacções tais como náuseas, rubor e bradicardia, mas não há redução aparente de reacções anafiláticas ou nefrotoxicidade.

Uma nova preocupação surgiu devido a relatos de acidose metabólica fatal após procedimentos radiológicos utilizando meios de contraste intravenosos em doentes com diabetes com insuficiência renal preexistente e que estavam a tomar metformina (Glucophage). O mecanismo básico desta interacção envolve o comprometimento da excreção de metformina renal através de nefrotoxicidade induzida por meios de contraste que resulta em níveis elevados de metformina sérica.10,11 A recomendação actual da U.S. Food and Drug Administration é descontinuar a metformina no momento ou antes de um procedimento utilizando material de contraste e reter a droga durante 48 horas após o procedimento. A metformina terapêutica só é reinstituída depois de a função renal ter sido reavaliada e considerada normal.

NONCONTRAST HELICAL CT

Noncontrast CT helicoidal está a ser cada vez mais utilizada na avaliação inicial das cólicas renais.12,13 Esta modalidade de imagem é rápida e precisa, e identifica prontamente todos os tipos de pedra em todos os locais. A sua sensibilidade (95 a 100 por cento) e especificidade (94 a 96 por cento) sugerem que pode excluir definitivamente os cálculos em doentes com dor abdominal.14-17

Sinais associados, tais como aumento renal, inflamação perinefrómica ou periureteral ou “encalhe”, e distensão do sistema colector ou ureter, são indicadores sensíveis do grau de obstrução ureteral.18 A densidade dos cálculos pode ser utilizada para distinguir as pedras de cistina e ácido úrico das pedras que contêm cálcio e é capaz de subtipular ainda mais as pedras de cálcio em fosfato de cálcio, oxalato de cálcio mono-hidratado e pedras de oxalato de cálcio di-hidratado.19 A TC helicoidal não-contraste é também útil no diagnóstico de causas não neurológicas de dor abdominal, tais como aneurismas da aorta abdominal e colelitíase.

Os tamanhos estimados de cálculos renais determinados utilizando esta técnica de imagem variam ligeiramente dos obtidos com a radiografia KUB.

A TC helicoidal não-contraste é geralmente mais cara do que a pielografia intravenosa, mas o aumento do custo é certamente compensado por um diagnóstico mais definitivo e mais rápido. Num estudo,14 o custo da TC helicoidal não-contraste foi reportado como $600 em comparação com $400 para pielografia intravenosa; o custo varia obviamente de instituição para instituição e por métodos contabilísticos.

No futuro, a TC helicoidal não-contraste pode tornar-se a técnica de imagem de escolha e o padrão de cuidados. O seu aparecimento como modalidade de imagem inicial definitiva para a urolitíase pode permitir que a pielografia intravenosa seja reservada ao planeamento terapêutico em casos de pedra complexa.

Gestão

A gestão de pacientes com urolitíase está a tornar-se cada vez mais bem definida. A figura 2 apresenta um algoritmo para a gestão inicial das pedras radiologicamente confirmadas.