Diagnóstico da Garganta com Estreptococos em Adultos Os critérios clínicos são realmente bons o suficiente?

Abstract

As manifestações clínicas das faringite estreptocócica e não estreptocócica do grupo A sobrepõem-se de forma bastante ampla. Por esta razão, o guia de prática actualizado da Sociedade de Doenças Infecciosas da América para a faringite estreptocócica do grupo A, publicado neste número de Doenças Infecciosas Clínicas, recomenda a confirmação laboratorial do diagnóstico clínico através de cultura da garganta ou de um teste rápido de detecção de antigénios. Contudo, uma directriz recentemente publicada, desenvolvida por um subcomité do Colégio Americano de Médicos – Sociedade Americana de Medicina Interna (ACP-ASIM) em colaboração com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças, advoga a utilização de um algoritmo clínico apenas, em vez de testes microbiológicos, para confirmação do diagnóstico em adultos para os quais a suspeita de infecção por estreptococos é elevada. Nesta discussão, examinamos os pressupostos da orientação ACP-ASIM, questionamos se as suas recomendações atingirão o objectivo declarado de diminuir drasticamente o uso excessivo de antibióticos, e sugerimos que as suas recomendações sejam confirmadas por ensaios clínicos antes que os clínicos abandonem os ensinamentos há muito defendidos relativamente ao diagnóstico e gestão da faringite estreptocócica do grupo A.

A faringite aguda é uma das doenças mais comuns para as quais os doentes consultam médicos nos Estados Unidos. Uma multidão de agentes microbianos é capaz de induzir a faringite, quer como uma manifestação única, quer como parte de uma doença mais generalizada . A dor de garganta, o mal-estar e a febre associados à faringite aguda são angustiantes, mas, com poucas excepções, esta doença é simultaneamente benigna e auto-limitada. A maioria dos casos de faringite aguda observados na prática dos cuidados primários tem uma etiologia viral . As estratégias de diagnóstico e tratamento da infecção faríngea aguda visam principalmente identificar os doentes que necessitam de terapia antimicrobiana específica e evitar a administração de tratamento desnecessário e potencialmente deletério aos restantes.

O grupo hemolítico A estreptococo (GABHS) β é, de longe, a causa bacteriana mais comum da faringite aguda, representando 15%-30% dos casos em crianças e 5%-10% dos casos em adultos . A terapia antimicrobiana é indicada para “estreptococos” para prevenir sequelas supurativas e febre reumática aguda, para limitar a propagação secundária, e (se iniciada precocemente) para encurtar um pouco o curso clínico da doença.

Dada a frequência dos estreptococos e a volumosa literatura médica dedicada a esta infecção ao longo de tantas décadas, é de facto surpreendente que persista tanta controvérsia sobre o diagnóstico e gestão adequados desta infecção comum e omnipresente. Nesta edição da CID, a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) publicou uma actualização das directrizes de diagnóstico e tratamento da faringite estreptocócica aguda que foram publicadas pela primeira vez em 1997. O aparecimento destas directrizes revistas traz em perspectiva questões importantes e algumas controvérsias actuais relacionadas com estreptococos.

As manifestações clínicas das estreptococos do grupo A e da faringite faríngea não estreptocócica sobrepõem-se bastante amplamente . O exsudado faríngeo, por exemplo, pode estar presente em mais de um terço dos doentes com faringite faríngea não estreptocócica do grupo A . Por esta razão, comités autorizados da American Heart Association , da American Academy of Pediatrics , e da IDSA recomendam a confirmação laboratorial do diagnóstico clínico por meio de cultura da garganta ou de um teste de detecção rápida de antigénios (RADT). Uma cultura positiva ou resultado de teste não diferencia definitivamente o doente agudamente infectado do portador de Streptococcus, mas impede o tratamento desnecessário dos dois terços ou mais dos doentes que testam negativos para estreptococos.

Regras de previsão clínica podem ajudar os profissionais na estimativa da probabilidade de um doente individual ter faringite GABHS, tendo sido desenvolvidos vários algoritmos para este fim, tanto para a população pediátrica como para a população adulta. Uma directriz de prática clínica publicada recentemente foi, contudo, muito mais longe, indicando que um algoritmo clínico pode ser utilizado em vez de testes microbiológicos para confirmação do diagnóstico de faringite GABHS em adultos . A directriz, desenvolvida por um subcomité do Colégio Americano de Médicos – Sociedade Americana de Medicina Interna (ACP-ASIM), é também apoiada pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) e pela Academia Americana de Prática Familiar (AAFP). Os autores sustentam que a estratégia que recomendam resultará numa “redução drástica do uso excessivo de antibióticos” . Este é um objectivo a ser desejado com devoção, pois estima-se que haja 6,7 milhões de visitas a prestadores de cuidados primários por adultos que se queixam de dores de garganta todos os anos nos Estados Unidos, sendo os antibióticos prescritos em 73% dessas visitas .

É, portanto, de considerável importância examinar o desempenho de tais algoritmos na prática clínica. Vários investigadores concentraram-se em desenvolver regras clinicamente baseadas para ajudar no diagnóstico da faringite GABHS em adultos e para ajudar a prever a necessidade de terapia antibiótica ou de mais testes. Os algoritmos clínicos existentes variam em força preditiva. Um modelo, por exemplo, identificou grupos de risco separados de acordo com a presença ou ausência de 5 resultados clínicos . Sob o pressuposto de que a incidência real de infecção estreptocócica entre os doentes com faringite na população estudada (ou seja, a probabilidade anterior) era de 15%, as probabilidades de um resultado de cultura de garganta GABHS positivo para os grupos de alto, médio, e baixo risco eram de 28%, 15%, e 4%, respectivamente. Do mesmo modo, outro estudo demonstrou que uma proporção relativamente elevada (42%) de doentes que apresentavam exsudados de tonsilas, linfadenite cervical anterior e febre tiveram culturas positivas para GABHS, enquanto que a ausência destes sinais diminuiu a probabilidade de o doente ter faringite estreptocócica aguda para 3,4% . Apenas 2% dos doentes, contudo, manifestaram todos os 3 achados clínicos.

McIsaac et al. estudaram crianças e adultos com faringite aguda que foram vistos num centro de medicina familiar universitário. Atribuíram a cada paciente uma pontuação de 0-4 com base na idade do paciente, bem como a presença de linfadenite cervical anterior, inchaço ou exsudado das amígdalas, e temperatura µ38°C e a ausência de tosse. Dos 413 pacientes deste estudo com idade de ⩾15 anos, 11% tinham um escore clínico de 3 ou 4. Uma pontuação de 4 teve um valor preditivo positivo (PPV) de 57% para a presença de GABHS em cultura, enquanto uma pontuação de 3 foi associada a um PPV de apenas 26,7%.

Thus, o desempenho destes algoritmos foi semelhante. Foram eficazes na identificação de pacientes de baixo risco – isto é, aqueles cuja probabilidade de ter um resultado de cultura positivo aproximava-se da taxa de transporte assintomático prevista na população estudada. Em contraste, os algoritmos tiveram apenas um êxito modesto na diferenciação entre estreptococos e faringite não estreptocócica em adultos com sinais e sintomas clínicos mais proeminentes.

As directrizes ACP-ASIM empregam uma regra de predição desenvolvida pela Centor e associados . Os investigadores avaliaram 234 indivíduos com µ15 anos de idade que se apresentaram ao departamento de emergência do Colégio Médico da Virgínia (Richmond) de Fevereiro a Abril de 1980 com a queixa de dor de garganta. As culturas da garganta foram consideradas positivas para GABHS para 17% dos doentes. Os investigadores avaliaram o valor preditivo de 4 características clínicas (história de febre, exsudado amigdalar, linfadenite cervical anterior, e ausência de tosse) e determinaram PPVs, que variavam entre 56% (para pacientes com todos os 4 achados presentes) a 2,5% (para pacientes com nenhum dos achados presentes).

A directriz ACP-ASIM para adultos é apresentada em 2 artigos de acompanhamento, nos quais as recomendações de gestão variam de facto ligeiramente . No artigo de Snow et al. , as recomendações para pacientes adultos com faringite aguda são as seguintes: (a) o tratamento antibiótico empírico deve ser administrado a adultos que satisfaçam pelo menos 3 dos critérios do 4 Centor e não deve ser administrado a todos os outros adultos, e (b) o tratamento antibiótico empírico deve ser administrado a adultos que satisfaçam todos os 4 critérios clínicos, os testes rápidos de antigénios devem ser realizados a doentes que satisfaçam 3 (ou, talvez, 2) critérios clínicos, e a administração de tratamento antibiótico deve ser limitada àqueles com resultados positivos de RADT.

Concordamos que os adultos que não satisfazem nenhum ou apenas 1 dos critérios do 4 Centor não devem ser testados ou tratados devido à probabilidade muito baixa de infecção estreptocócica, e concordamos que os resultados de um RADT altamente sensível podem ser utilizados como base para o diagnóstico sem resultados de cultura confirmatórios para pacientes adultos. Esta última conclusão tem em consideração a incidência relativamente baixa de faringite GABHS em adultos, o risco extremamente baixo de um primeiro ataque de febre reumática aguda em adultos nos Estados Unidos na actualidade, e a raridade de sequelas supurativas graves. Deve ter-se em mente, contudo, que o risco de faringite GABHS é susceptível de ser mais elevado para pais de crianças em idade escolar e para adultos cuja ocupação os coloque em estreita associação com crianças.

As recomendações ACP-ASIM relativas à gestão de pacientes que apresentam 3 ou 4 dos critérios do Centor são, no entanto, mais problemáticas, na medida em que defendem o tratamento de todos os adultos que têm 3 ou 4 factores preditivos sem a exigência de quaisquer resultados de testes microbiológicos corroborantes. Os autores da directriz ACP-ASIM afirmam que um dos principais objectivos da sua directriz é “reduzir drasticamente a utilização de antibióticos” . No estudo Centor, contudo, apenas 10% dos doentes “adultos” (ou seja, aqueles com µ15 anos de idade) com faringite que apresentaram a um departamento de emergência urbano manifestaram os 4 factores preditivos; neste grupo, a probabilidade de um doente ter uma cultura da garganta positiva para os estreptococos do grupo A era de 56%, uma descoberta quase idêntica à do estudo posterior de McIsaac et al. Nos 20% dos sujeitos que apresentavam 3 factores preditivos, a probabilidade de um resultado positivo de cultura era de apenas 30%-34%. Portanto, o PPV associado a ter 3 ou 4 factores clínicos preditivos seria ∼40%. Consequentemente, 60% dos doentes para os quais os antibióticos são prescritos com base nesta directriz teriam resultados negativos de testes microbiológicos (cultura da garganta e/ou RADT). Contudo, a principal consideração estratégica, certamente, deveria ser a limitação da prescrição excessiva e desnecessária de antimicrobianos a este grupo etário .

P>Embora seja verdade que a directriz ACP-ASIM permite opções para a utilização do RADT, é extremamente improvável que os clínicos optem pela realização de tal teste se as declarações com o imprimatur do ACP-ASIM, do CDC, e do AAFP permitirem que uma decisão seja tomada apenas por razões clínicas. Além disso, a mensagem percebida pela comunidade praticante pode ser simplesmente de que os testes microbiológicos já não são necessários para adultos com faringite aguda, mesmo quando não são observadas regras rigorosas de previsão clínica.

Admittedly, este efeito pode ser de alguma forma melhorado se a experiência adicional com o algoritmo Centor determinar que este sobrestimou o número de pacientes susceptíveis de apresentar 3 ou 4 critérios. De facto, tal sobrestimação é sugerida pelos resultados para os outros algoritmos acima mencionados para adultos. No entanto, deve também ter-se em mente que o valor preditivo positivo ou negativo de um algoritmo ou teste é fortemente influenciado pela prevalência. Assim, em relação aos preditores clínicos, a probabilidade de uma cultura positiva pode ser sobrestimada para populações com uma prevalência inferior de faringite estreptocócica. Para uma população com uma prevalência GABHS de 5%, por exemplo, a probabilidade posterior de infecção era de apenas 24% entre os doentes com todos os critérios do 4 Centor . Esta constatação contrasta com um PPV de 56% demonstrado numa população para a qual 17% das culturas da garganta eram positivas para GABHS . Existem fórmulas que permitem corrigir as diferenças na prevalência . Contudo, os clínicos teriam de estar familiarizados com a prevalência do GABHS na população de interesse para prever o efeito da probabilidade de pré-teste nos valores preditivos. Em contraste, os rácios de probabilidade são menos influenciados pela probabilidade anterior e, portanto, parecem ser mais adequados para a comparação da força dos preditores clínicos. Infelizmente, apenas alguns estudos determinaram rácios de probabilidade para comparação de regras de previsão.

Devemos concluir, portanto, que a estratégia baseada em algoritmos proposta na orientação ACP-ASIM resultaria na administração de tratamento antimicrobiano a um número inaceitavelmente elevado de adultos com faringite não estreptocócica. Este é um resultado particularmente indesejável num grupo etário com baixa prevalência de faringite estreptocócica e as suas sequelas não supurativas. Deve salientar-se que a orientação clínica ACP-ASIM não foi aprovada pela IDSA e, de facto, está em desacordo com as recomendações oficiais actualizadas da IDSA. Os próprios autores da directriz ACP-ASIM sugerem que “devem ser realizados estudos prospectivos para comparar estas estratégias em termos de resultados e custos relevantes para os pacientes” . Não deveriam tais estudos ser completados antes que os métodos estabelecidos de diagnóstico e tratamento da faringite GABHS em adultos sejam abandonados?

/div>

/div>