Directrizes para o rastreio do cancro do ovário

O cancro do ovário é o quinto cancro mais comum nas mulheres e a causa mais comum de mortes por cancro ginecológico. Em 2008, cerca de 22.000 mulheres serão diagnosticadas com cancro do ovário, com aproximadamente 15.500 mulheres a morrer da doença. Aproximadamente uma em cada 70 mulheres desenvolverá cancro dos ovários durante a sua vida.

Embora o factor de risco reconhecido mais comum associado à doença seja o avanço da idade, outros factores que contribuem para um aumento do risco da doença incluem a infertilidade, endometriose (uma condição em que o tecido do revestimento do útero cresce fora do útero), e terapia de substituição hormonal pós-menopausa. Além disso, alguns estudos sugeriram – mas outros não confirmaram – que a utilização de tecnologias de reprodução assistida, tais como a fertilização in vitro, pode aumentar o risco de uma mulher desenvolver cancro dos ovários. É importante notar, contudo, que estes factores de risco independentes da idade não aumentam significativamente as hipóteses de uma mulher desenvolver cancro dos ovários, elevando o nível de risco de uma mulher não mais de duas a três vezes superior ao da população em geral.

Recomendações para o rastreio do cancro dos ovários têm sido tradicionalmente organizadas num de dois conjuntos de directrizes – uma para mulheres em risco médio e a outra para mulheres em risco acrescido. Agora, com a identificação de mutações genéticas que podem aumentar as hipóteses de uma mulher desenvolver cancro dos ovários, o conjunto de directrizes para mulheres com risco aumentado foi subdividido em dois grupos, com recomendações para mulheres com um claro risco herdado de desenvolver cancro dos ovários devido a uma mutação genética identificada diferente daquelas para mulheres com um historial familiar da doença. Este conceito de risco variável foi incorporado nas actuais recomendações do Memorial Sloan Kettering para o rastreio do cancro dos ovários.

Tipos de risco de cancro dos ovários

Mulheres com um nível de risco próximo do da população geral (risco relativo inferior a três vezes o risco relativo da população geral)

Esta categoria inclui mulheres com qualquer uma das seguintes

Um historial de cancro da mama diagnosticado aos 41 anos de idade ou mais e a) nenhum historial familiar de cancro da mama ou dos ovários ou b) nenhuma herança judaica Ashkenazi (indivíduos de ascendência judaica da Europa de Leste).
Um historial de infertilidade e/ou utilização de terapias reprodutivas assistidas, tais como fertilização in vitro (FIV).
Um historial de endometriose (uma condição em que o tecido do revestimento do útero cresce fora do útero).
Um historial de utilização de substituto hormonal para o tratamento dos sintomas relacionados com a menopausa.

Mulheres com risco aumentado* (risco relativo três a seis vezes superior ao da população em geral)

Esta categoria inclui mulheres com qualquer um dos seguintes:

Um parente de primeiro grau (mãe, irmã, ou filha) com cancro nos ovários.
Uma história pessoal de cancro da mama antes dos 40.
Uma história pessoal de cancro da mama diagnosticado antes dos 50 anos de idade, e um ou mais parentes próximos diagnosticados com cancro da mama ou dos ovários em qualquer idade.
Dois ou mais parentes próximos diagnosticados com cancro da mama antes dos 50 anos de idade ou com cancro dos ovários diagnosticado em qualquer idade.
Histórico pessoal de cancro da mama antes dos 50 anos de idade.
Ashkenazi herança judaica e um parente de primeiro ou segundo grau diagnosticado com cancro da mama antes dos 50 anos de idade ou com cancro dos ovários em qualquer idade.

* Estas estimativas são obtidas a partir de estudos em que não havia informação sobre testes genéticos disponíveis. Para indivíduos que satisfazem os critérios de história familiar mas que testaram negativos para uma mutação genética conhecida por aumentar a susceptibilidade à doença, o risco de desenvolver cancro dos ovários pode ser substancialmente menor. Estas mulheres devem consultar um profissional médico para recomendações de rastreio.

Mulheres com risco herdado devido a mutações genéticas conhecidas (risco relativo superior a seis vezes o da população em geral)

Esta categoria inclui mulheres com qualquer uma das seguintes características:

presença de uma mutação BRCA1 ou BRCA2. BRCA1 e BRCA2 são genes envolvidos no crescimento celular, divisão e reparação de danos no ADN que ocorrem naturalmente durante a vida da pessoa. Um gene BRCA1 ou BRCA2 alterado, ou mutado, aumenta a probabilidade de que o cancro se desenvolva. Os tipos mais comuns de cancros associados a alterações BRCA são o cancro da mama e dos ovários.

li>Presença de uma mutação genética de reparação de uma incompatibilidade associada a uma síndrome de cancro hereditário conhecida como Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer (HNPCC)/Síndrome do linchamento.

Mutações nos genes conhecidos para aumentar a susceptibilidade ao cancro dos ovários são provavelmente responsáveis por uma grande proporção do risco incremental entre as mulheres com antecedentes familiares de cancro dos ovários ou da mama diagnosticados antes dos 50 anos de idade. As evidências preliminares sugerem que as mulheres com um forte historial familiar de cancro da mama mas sem mutação demonstrável em BRCA1 ou BRCA2 podem não estar em risco significativamente aumentado de cancro dos ovários. Por esta razão e devido às limitações dos testes de rastreio do cancro dos ovários actualmente disponíveis, que são descritos abaixo, as mulheres na categoria de risco aumentado devem considerar o aconselhamento e os testes genéticos antes de iniciar o rastreio do cancro dos ovários ou outras estratégias de redução do risco de cancro dos ovários.

Testes de rastreio do cancro dos ovários

Um número de testes foi avaliado como métodos potenciais de rastreio do cancro dos ovários. Os testes de rastreio com a maior quantidade de dados clínicos que apoiam a sua utilização incluem a ecografia transvaginal e o teste de sangue para o marcador sérico CA-125. (Os marcadores de soro são substâncias no sangue que podem ser detectadas nos testes de sangue). Há menos informação disponível sobre uma série de outros marcadores de soro, utilizados isoladamente ou em combinação. Um teste mais recente baseado em proteómica, um método que envolve a avaliação de padrões de dezenas a centenas de proteínas de baixo peso molecular simultaneamente, também foi recentemente proposto.

CA-125

CA-125 é uma proteína produzida por mais de 90% dos cancros epiteliais avançados dos ovários. (O cancro epitelial dos ovários é a forma mais comum da doença.) Como resultado, a proteína CA-125 tornou-se o marcador sérico mais avaliado para o rastreio do cancro dos ovários. No maior estudo realizado até à data, 22.000 mulheres em risco médio de cancro dos ovários após a menopausa foram escolhidas aleatoriamente para receberem os testes anuais CA-125 ou os seus cuidados ginecológicos habituais. Neste estudo, as mulheres com cancro dos ovários detectado pelos testes CA-125 tinham melhorado a sobrevivência em comparação com as mulheres diagnosticadas com cancro dos ovários que foram afectadas aos seus cuidados habituais. Embora estes resultados fossem promissores, não houve diferença entre os dois grupos no número de mortes devidas ao cancro dos ovários. Além disso, embora 8.732 mulheres tenham sido rastreadas, apenas seis cancros ovarianos foram detectados, estando três destes numa fase avançada.

Outros estudos sugeriram que o CA-125 também parece estar elevado em dois a três por cento das mulheres normais pós-menopausa. Tendo em conta este facto e a incidência anual relativamente baixa de cancro nos ovários, o rastreio utilizando o teste CA-125 não foi suficientemente eficaz para justificar a sua utilização generalizada. Para que o cancro dos ovários fosse detectado numa mulher adicional utilizando o CA-125 como método primário de rastreio, outras 100 a 150 mulheres teriam de receber avaliação e seriam realizadas aproximadamente 30 operações de diagnóstico.

Para melhorar a utilidade das medições do CA-125 para o rastreio do cancro dos ovários, foi proposto um método que se concentra na alteração da concentração de CA-125 na corrente sanguínea ao longo do tempo, em vez de se basear no valor absoluto. Esta abordagem está a ser utilizada num estudo em curso na Grã-Bretanha, no qual 200.000 mulheres serão aleatoriamente designadas para receber o rastreio com CA-125, rastreio com ultra-sons transvaginais, ou os seus cuidados habituais. Esperam-se resultados deste estudo em 2012.

Ultra-som transvaginal

Foram avaliados um número de métodos de imagem para possível utilização no rastreio do cancro nos ovários. A ecografia transvaginal tem provado consistentemente ser o método de imagem mais promissor para o rastreio de rotina do cancro dos ovários.

No maior estudo até à data que avaliou a ecografia como método de rastreio do cancro dos ovários, 14.469 mulheres, a maioria das quais com risco médio de cancro dos ovários, foram monitorizadas utilizando ecografias anuais transvaginais. Promissoramente, 11 dos 17 cancros detectados por ultra-sons transvaginais foram diagnosticados na fase mais precoce da doença, conhecida como fase I. Os críticos, contudo, apontaram que apenas dois dos 11 cancros da fase I detectados por ultra-sons transvaginais eram de grau elevado (o que significa que as células cancerígenas têm uma taxa de crescimento agressiva), em comparação com todos os seis cancros da fase avançada.

Soro CA-125 em combinação com ultra-sons transvaginais

Estudos transversais avaliaram o uso combinado de ultra-sons transvaginais e CA-125. Estes estudos sugeriram que a combinação destes testes resulta numa maior sensibilidade para a detecção do cancro dos ovários, mas ao custo de uma maior taxa de resultados falsos positivos. Num ensaio contínuo de rastreio do cancro da próstata, pulmão, colorrectal e ovariano, 28.816 mulheres foram escolhidas aleatoriamente para receberem ecografia transvaginal anual e testes de CA-125. Mais 39.000 mulheres foram designadas aleatoriamente para um grupo de controlo no qual receberam apenas os seus cuidados ginecológicos habituais. Os valores preditivos positivos para um teste anormal foram um por cento para a ecografia transvaginal e 3,7 por cento para o CA-125. Quando ambos eram anormais, este valor aumentou para 23,5 por cento. Os resultados finais, incluindo o impacto do rastreio na mortalidade do cancro dos ovários, são esperados em 2015.

As nossas Directrizes para o rastreio do cancro dos ovários

Mulheres com um risco próximo do da população em geral (risco relativo inferior a três vezes maior do que o do público em geral)

O rastreio do cancro dos ovários não é recomendado. Recomenda-se um exame ginecológico anual com exame pélvico para cuidados de saúde preventivos.

Mulheres com risco aumentado (risco relativo de três a seis vezes superior ao do público em geral)

Não há provas claras que sugiram que o rastreio do cancro dos ovários com os métodos actualmente disponíveis resultará numa diminuição do número de mortes por cancro dos ovários. Se, após cuidadosa consideração dos riscos e benefícios, o rastreio do cancro dos ovários com marcadores séricos, tais como CA-125 e/ou ultra-sons transvaginais, recomenda-se que tal rastreio seja feito no âmbito de estudos de investigação para avaliar a eficácia desta abordagem.

Aconselhamento genético também pode ser útil para as mulheres deste grupo para melhor esclarecer o risco de cancro dos ovários e cancros relacionados.

Mulheres com risco hereditário (risco relativo mais de seis vezes superior ao do público em geral)

li>> Embora não seja claro que o rastreio do cancro dos ovários resultará numa diminuição do número de mortes em mulheres com risco hereditário, aquelas que têm mutações nos genes de susceptibilidade ao cancro dos ovários devem submeter-se ao rastreio do cancro dos ovários utilizando uma combinação de ecografia transvaginal e testes CA-125. Para as mulheres com mutações no BRCA1 ou nos genes de reparação de má combinação, MLH1, MSH2, e MSH6, este rastreio deve geralmente começar entre os 30 e 35 anos de idade. Para as mulheres com mutações em BRCA2, o rastreio do cancro nos ovários deve ser iniciado entre os 35 e os 40 anos de idade.

Dadas as limitações do rastreio do cancro dos ovários, incluindo os riscos substanciais de resultados tanto falsos positivos como falsos negativos, a salpingo-oophorectomia (um procedimento cirúrgico que remove os ovários e as trompas de falópio de uma mulher) deve ser considerada após a conclusão do rastreio do cancro dos ovários por mulheres com predisposições hereditárias documentadas.

Saiba mais sobre a investigação por detrás das nossas directrizes de rastreio do cancro dos ovários.