Dispneia

Dispneia é um sintoma, não uma doença discreta, e pode estar presente na ausência de doença, ou ser o resultado líquido de múltiplos processos de doença. É um sintoma extremamente comum. Cerca de 25% dos pacientes atendidos pelo médico no ambulatório estão presentes com dispneia. Este número pode atingir 50% no ambiente de cuidados terciários.1

Apesar da sua prevalência, as descrições de dispneia variam de paciente para paciente e nenhuma definição única engloba todos os seus aspectos qualitativos. Tipicamente, é definida como uma sensação de falta de ar ou de incapacidade de respirar fundo. A American Thoracic Society define-a como “uma experiência subjectiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas que variam em intensidade”. Muitos mecanismos sobrepostos são responsáveis por termos descritivos utilizados na literatura médica, tais como “fome de ar”, “tensão torácica”, e muitos outros.1

Patofisiologia

Os mecanismos e a fisiopatologia da dispneia envolvem interacções entre o sistema respiratório (tanto a função ventilatória como a função de troca de gases), o sistema cardiovascular, as respostas neurais, e os portadores de oxigénio. Uma classificação ampla é fundamental para a realização de todas as causas importantes quando confrontado com um paciente dispneico (Tabela 1).

O sistema respiratório inclui um permutador de gases (o epitélio alveolar), uma bomba (o diafragma e a parede torácica, ambos incluindo o músculo esquelético que pode ficar descondicionado), um sistema de condução (as vias respiratórias), e um controlador central (o sistema nervoso) que regula a sua função. As anomalias que afectam qualquer destes componentes podem causar a sensação subjectiva de dispneia.

Doenças como a fibrose pulmonar afectam a membrana alveolar bem como a complacência pulmonar, causando dispneia através do comprometimento das trocas gasosas e do aumento do trabalho de respiração para expandir tecido pulmonar rígido.2 Doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC) e asma são exemplos de doenças que afectam principalmente a condução do ar através das vias respiratórias, levando à dispneia através do aumento do trabalho da respiração.3 Estas doenças de obstrução do fluxo aéreo também levam ao aprisionamento do ar e à hiperinsuflação dos pulmões, alterando a mecânica respiratória e aumentando ainda mais o trabalho da respiração.4 O descondicionamento e as doenças neuromusculares envolvem frequentemente uma sobreposição dos mecanismos acima descritos. Por exemplo, na esclerose lateral amiotrófica, os músculos respiratórios tornam-se fracos, o que resulta numa ventilação deficiente devido à falha da bomba respiratória. Na obesidade, a própria bomba pode requerer mais energia para mover o ar para dentro e para fora, e ainda assim ser incapaz de satisfazer as exigências do corpo devido ao descondicionamento geral. O sistema nervoso pode ser afectado por muitos estados de doença ou, por vezes, por medicamentos, levando a uma diminuição do impulso respiratório ou da acção, ou mesmo à apneia central. O sistema nervoso central também detecta alterações no pH corporal, que pode ser um estímulo poderoso para a dispneia do paciente, mesmo que a acidemia não esteja relacionada com uma anomalia respiratória.5

Doença cardiovascular é uma causa importante de dispneia. Muitos destes mecanismos sobrepõem-se aos do sistema respiratório. Por exemplo, em estados de baixo débito cardíaco, tais como insuficiência cardíaca sistólica, o baixo débito é incapaz de satisfazer as necessidades de oxigénio do organismo causando isquemia devido a perfusão inadequada dos tecidos, resultando na geração de lactato e acidemia. Os doentes com insuficiência cardíaca têm frequentemente edema pulmonar que prejudica as trocas gasosas, bem como aumenta o trabalho de respiração, o que contribui para a sensação de falta de ar. Para além da doença cardíaca isquémica, outras amplas classes de doenças cardíacas podem prejudicar o fornecimento de oxigénio ao diminuir o débito cardíaco, incluindo arritmias, insuficiência valvular ou estenose, doença cardíaca estrutural congénita ou remodelação por enfarte. ou insuficiência cardíaca crónica. Um equivalente anginal comummente reconhecido em pacientes com síndromes coronárias agudas é a dispneia, que pode ser o único sintoma presente.6

Defeitos na capacidade de transporte de oxigénio são também causas importantes de dispneia. O exemplo típico seria a anemia devida a deficiência de ferro ou outras causas. Isto, mais uma vez, deve-se principalmente a um desajuste na capacidade de oferta e procura de oxigénio. Também aqui há uma considerável sobreposição com outros mecanismos. Quando os doentes com anemia grave desenvolvem um estado de alta produção, a insuficiência cardíaca pode resultar em falta de ar por causas cardíacas.

Doenças noutros órgãos, tais como os rins e o fígado, podem causar dispneia por uma combinação das interacções que temos discutido. Na fase terminal da doença renal, por exemplo, a dispneia pode ser devida a acidose metabólica, sobrecarga de volume causando edema pulmonar, e/ou derrames pleurais prejudicando a expansão pulmonar.

Embora o modelo fisiopatológico acima referido possa ajudar a explicar a interacção entre os sistemas de órgãos e a dispneia, o verdadeiro mecanismo da dispneia é muito mais nebuloso e tem a ver com a percepção consciente e a forma como os sinais produzidos por estas anomalias mecanicistas são transmitidos ao cérebro. Muitas destas sensações têm origem em vários receptores ao longo do sistema respiratório. Os mecanorreceptores sentem estiramento ou tensão do tecido pulmonar e têm estado ligados à causa da tensão no peito na broncoconstrição e fibrose pulmonar.7 Os mecanorreceptores vasculares transmitem uma sensação de dispneia em doenças como a hipertensão pulmonar. O edema pulmonar activa os receptores J que são sensíveis a alterações estruturais no interstício pulmonar.8 A expansão e alongamento da parede torácica, especialmente quando combinada com a fadiga muscular respiratória, pode dar uma sensação de hiperinsuflação vista no enfisema.9 Estes receptores periféricos constituem o membro aferente da interpretação da dispneia do sistema nervoso central. Os quimiorreceptores que detectam alterações no pH também fazem parte do membro aferente e contribuem para a interpretação da dispneia pelo paciente.10

O membro eferente do sistema nervoso central também é importante na sensação de dispneia, ligando o córtex motor e os músculos do sistema respiratório. Um aumento da descarga neural eferente para satisfazer as necessidades ventilatórias aumenta o trabalho dos músculos respiratórios e é percebido como dispneia devido ao aumento do trabalho de respiração. Se o aumento da estimulação não puder resultar num aumento adequado da ventilação, a sensação de fome de ar persistirá e poderá piorar.11

Desigualdade dos sinais aferentes e eferentes pode resultar em dispneia. Por exemplo, na DPOC, o córtex pode estar a instruir a bomba a trabalhar mais para aumentar a ventilação. O aumento da frequência respiratória aumenta o trabalho de respiração, e a saída obstruída de ar no COPD leva ao agravamento da hiperinsuflação e ao aumento da estimulação dos mecanorreceptores. Isto resulta em mais dispneia, o que pode fazer o paciente respirar mais rapidamente e piorar ainda mais a hiperinflação.12

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Sinais e Sintomas

Uma lista exaustiva de sinais e sintomas está para além do âmbito desta discussão, embora estes forneçam frequentemente pistas para o sistema orgânico subjacente envolvido. Em muitas doenças respiratórias, a tosse pode ser um sintoma comum, alertando para inflamação ou irritação das vias respiratórias. A presença de febre pode muitas vezes apontar para uma doença infecciosa, contribuindo também para a dispneia. Os doentes podem interpretar mal a dor pleurítica no peito como dispneia, e isto deve ser esclarecido na história. O historial de alergias, animais de estimação e erupções cutâneas pode apontar para um diagnóstico de asma. Em qualquer suspeita de doença pulmonar, a história de tabagismo é essencial, assim como as exposições ocupacionais e ambientais. A análise de espuma também pode dar pistas sobre o processo subjacente, assim como as descobertas, tais como a batida e a cianose.

Um exame pormenorizado do tórax pode revelar pistas, tais como o uso de músculo respiratório acessório, desvio da traqueia e cifoscoliose na inspecção. A palpação e a percussão podem ajudar a localizar o lado de uma anomalia unilateral. Um chiado na auscultação aponta para patologias obstrutivas. Os crepitações inspiratórias indicam frequentemente edema ou fibrose.

Dor no peito e edema no pedal podem indicar causas cardíacas. Uma alteração no débito urinário com olhos inchados de manhã deve apontar para as etiologias renais. Do mesmo modo, a presença de icterícia e ascite pode apontar para uma doença hepática subjacente. Reconhecer estes padrões não é geralmente difícil, mas o médico astuto deve aprender a ligar estas várias síndromes médicas com a dispneia do paciente. A experiência traz uma apreciação de que muitas vezes a causa da dispneia não tem origem no sistema respiratório.

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Testes de diagnóstico

Imagnóstico

O teste inicial mais comummente utilizado é o roentgenograma do tórax. Um roentgenograma de tórax com vista postero-anterior e lateral bem executado pode ser inestimável na avaliação da dispneia. Embora vise principalmente os pulmões, também ajuda na avaliação do sistema cardiovascular, da parede torácica, pleura, mediastino e abdómen superior.

Modalidades avançadas como a tomografia computorizada (TC) ajudam a delinear melhor a natureza e extensão da doença, especialmente quando se suspeita de uma anomalia mas não se vê ou não se vê, mas não se define claramente na radiografia do tórax. A tomografia computorizada é mais sensível do que a radiografia do tórax na detecção da maioria das perturbações pulmonares. As imagens tomográficas de alta resolução podem ajudar no diagnóstico da doença pulmonar intersticial e da bronquiectasia. A tomografia computorizada com contraste pode avaliar as desordens vasculares pulmonares. As tomografias de ventilação/perfusão são úteis no diagnóstico da doença tromboembólica crónica como causa de dispneia.

A ressonância magnética torácica (RM) não provou ser útil na avaliação da dispneia. Contudo, estão a ser feitos alguns progressos na RM cardíaca e na RM torácica para o diagnóstico de doenças vasculares. A ressonância magnética também mostra melhores imagens do tórax no que respeita às massas de tecidos moles e estruturas mediastinais. A insuficiência da ressonância magnética está na imagem do tecido pulmonar cheio de ar, onde não é tão boa como outras modalidades.

Testes de função pulmonar incluem espirometria (medição do fluxo de ar e volumes respiratórios funcionais), medição do volume pulmonar, e propriedades de troca gasosa do pulmão (também chamada DLCO, para capacidade de difusão do pulmão para monóxido de carbono) podem ajudar o médico a compreender a qualidade funcional do sistema respiratório. Os testes de função pulmonar também podem ajudar a avaliar a gravidade das condições de doença diagnosticadas. Protocolos de caminhada de seis minutos e outros testes de desempenho funcional, bem como testes de exercício cardiopulmonar, representam métodos de teste mais envolvidos, que podem muitas vezes ajudar a distinguir a etiologia principal em pacientes que têm mais de um factor possível para a sua dispneia.

Um ecocardiograma e um electrocardiograma são padrões no trabalho da dispneia que pode ser devida a doença cardíaca. Outros testes cardíacos tais como testes de stress e cateterização cardíaca (direita e esquerda) podem ser considerados com base na história e outros testes.

Polissomnogramas (testes fisiológicos multicanais realizados durante o sono) são o padrão-ouro para o diagnóstico da apneia obstrutiva do sono e outras perturbações do sono que podem contribuir significativamente para a dispneia.

A medição de gases sanguíneos aéreos pode revelar perturbações respiratórias e metabólicas no que diz respeito ao equilíbrio ácido-base e avaliação da hipoxia relacionada com uma causa suspeita de dispneia.

Um hemograma completo e outros testes bioquímicos básicos tais como testes de função hepática e renal podem ser úteis na procura de outros sistemas de órgãos envolvidos, incluindo anemia.

Biomarcadores tais como medições de troponina e peptídeo natriurético cerebral podem ser usados para diagnosticar e prognosticar muitas desordens respiratórias e cardiovasculares.

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Tratamento

Gestão da dispneia envolve geralmente dois aspectos fundamentais: correcção da desordem subjacente e alívio dos sintomas. Os cuidados sintomáticos incluem o apoio à oxigenação e ventilação até que a causa seja diagnosticada e possivelmente invertida. Os cuidados sintomáticos também aliviam a sensação de dispneia, que é reconhecida como uma fonte significativa da carga de sofrimento associada a muitas doenças.

Terapia farmacológica empírica para o paciente dispneico pode concentrar-se em aliviar a obstrução, limpar muco, reduzir a inflamação das vias respiratórias, e paliar a própria fome do ar. Por vezes, o tratamento da obstrução também trata a condição subjacente. Por exemplo, o tratamento da asma com broncodilatadores e esteróides é específico para a doença, mas também ajuda o doente com alívio dos sintomas.

Drogas para melhorar a depuração mucosa, tais como a N-acetilcisteína13 e a guaifenesina14, melhoram a depuração mas não foram associadas a melhores resultados, provavelmente porque não alteram nenhuma etiologia subjacente conhecida. Os esteróides são frequentemente utilizados pelos seus efeitos anti-inflamatórios de largo espectro numa grande variedade de doenças inflamatórias pulmonares. Sempre que possível, a sua utilização deve ser limitada a um curto período de tempo devido à sua significativa toxicidade a longo prazo.

O tratamento paliativo da dispneia é importante, e pode ser o principal componente dos cuidados de fim de vida, discutido abaixo na secção sobre populações especiais.

O suporte orgânico para condições associadas à dispneia inclui intervenções com vários níveis de invasividade (ventilação não invasiva, ventilação mecânica via tubo endotraqueal ou traqueostomia, oxigenação extra-corporal da membrana, hemodiálise). Apesar da disponibilidade de dispositivos, o tratamento inicial mais comum oferecido é o fornecimento suplementar de oxigénio. Aumentar a fracção de oxigénio inspirado pode aliviar a sensação de respiração inadequada, resultando no alívio da dispneia.15 O oxigénio suplementar também ajuda a inverter as consequências sistémicas da hipoxia, tais como o metabolismo anaeróbio e a hipertensão pulmonar. Adicionar hélio à mistura de gás inspirado pode reduzir o trabalho de respiração em doenças pulmonares obstrutivas devido à densidade e propriedades de fluxo laminar do hélio.16,17

Começar com terapias menos invasivas pode evitar a necessidade de utilizar intervenções mais invasivas, dispendiosas ou arriscadas. Por exemplo, a ventilação por pressão positiva não invasiva tem um papel especial nos pacientes com DPOC como meio potencial para evitar a ventilação mecânica invasiva.

As abordagens não farmacológicas da dispneia, tais como a reabilitação pulmonar, desempenham um papel importante no tratamento de pacientes com doenças pulmonares crónicas, onde o objectivo é melhorar os sintomas e aumentar a tolerância ao exercício. Os pacientes com DPOC podem beneficiar particularmente do treino de recondicionamento da reabilitação pulmonar, mas também de outras estratégias integradas como o treino muscular inspiratório e técnicas de respiração labial para melhorar o fluxo de ar expiratório.18

Modificações do estilo de vida podem afectar significativamente a dispneia em alguns casos, como a perda de peso para aqueles com dispneia relacionada com hipoventilação da obesidade e apneia do sono, ou a cessação do tabagismo para aqueles com doenças relacionadas com o tabagismo. As técnicas cirúrgicas, como a cirurgia de redução do volume pulmonar, são úteis num subconjunto altamente seleccionado de pacientes e devem ser reservadas para os casos em que são recomendadas por especialistas.19

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Considerações em populações especiais

Gravidez

Durante a gravidez, o sistema respiratório sofre alterações importantes e previsíveis. A capacidade residual funcional dos pulmões diminui de 18% a 20%, tal como o volume residual. O volume corrente da respiração em repouso aumenta cerca de 0,2 L, e o volume de ar trocado em cada minuto aumenta cerca de 40%. Estes factores devem ser tidos em conta ao avaliar uma mulher grávida com dispneia, que é um sintoma comum mas geralmente suave. Importante durante a gravidez, a frequência respiratória normalmente não se altera.20,21

Geriatria e Cuidados Paliativos

Doenças pulmonares avançadas são frequentemente incuráveis e o foco desloca-se para o conforto e alívio da dispneia. Os opiáceos têm desempenhado um papel importante a este respeito, reduzindo a falta de ar e proporcionando alívio e conforto a estes pacientes.22 O uso de opiáceos deve ser ponderado contra os seus efeitos secundários, tais como a obstipação e o delírio. Os opiáceos podem ser administrados através de muitas vias de administração, incluindo intravenosa, oral, transdérmica, rectal, ou inalada.23

Benzodiazepinas são utilizadas, mas é necessário extremo cuidado, especialmente quando combinadas com opiáceos, o que pode agravar o risco de depressão respiratória e causar hipercarbia involuntária. Por conseguinte, é necessário ter cuidado ao usar estes medicamentos e a terapia deve ser individualizada e acompanhada de perto.24

Furosemida inalada é uma terapia emergente promissora no tratamento da dispneia grave. A furosemida inalada demonstrou diminuir a falta de ar e evitar os efeitos adversos das benzodiazepinas e opiáceos. As sociedades profissionais ainda não aprovam a sua utilização. São necessários mais estudos para clarificar a sua posição no tratamento da dispneia.25, 26

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Conclusão

A avaliação e gestão de pacientes com dispneia é uma habilidade importante e envolve uma compreensão abrangente da fisiopatologia, uma análise completa da história e um exame físico focalizado. Os prestadores que procuram compreender a etiologia da dispneia de um paciente devem considerar causas não pulmonares e efeitos indirectos de estados ou condições de doença aparentemente não relacionados. O diagnóstico correcto e atempado da causa da dispneia pode frequentemente salvar vidas, dada a importância crítica da ventilação e oxigenação para a sobrevivência do paciente.

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