Dispositivos Intrauterinos: Facto Separado da Falácia
Complicações
Infecção. A complicação mais grave associada aos DIUs é a infecção. Análises iniciais sugeriram que os DIUs podem causar doença inflamatória pélvica (DIP). Estes estudos, contudo, incluíam frequentemente apenas mulheres com DIUs que tinham sido hospitalizadas. Além disso, estes estudos tendenciosos incluíram controlos que utilizavam métodos de contracepção de barreira (que diminuíram o seu risco de doenças sexualmente transmissíveis e PID). Análises mais recentes destes dados eliminaram factores de confusão e não encontraram um risco acrescido de DIP em mulheres monogâmicas.
Para compreender o risco de infecção pélvica com um DIU, é necessário primeiro compreender como ocorre a infecção clínica. O meio bacteriano da vagina encontra-se em equilíbrio estável em mulheres que se encontram em relações mutuamente monogâmicas de longa data. Os factores externos podem mudar neste ambiente vaginal. Por exemplo, uma infecção vaginal por leveduras ocorre frequentemente após tratamento com antibióticos sistémicos que matam algumas das bactérias normais que habitam a vagina, permitindo um crescimento excessivo de leveduras. Do mesmo modo, as mudanças no meio vaginal de uma mulher ocorrem apenas a partir da introdução de um novo parceiro masculino (pénis) ou a partir do sexo com um parceiro estável (masculino) depois de ter tido relações sexuais com outro parceiro. Além disso, a falta de monogamia por parte de qualquer dos parceiros pode introduzir um organismo de transmissão sexual. Assim, uma relação não monogâmica pode alterar o equilíbrio bacteriano ou introduzir um organismo sexualmente transmissível. Qualquer uma destas pode resultar em PID.
Infecções que estão verdadeiramente relacionadas com o DIU resultam da inserção; por outras palavras, a contaminação da cavidade uterina com organismos da flora vaginal ocorre no momento em que o DIU é inserido. Ainda assim, este risco é mínimo (0,97%) e é limitado aos primeiros 20 dias após a inserção. A profilaxia antibiótica com doxiciclina, 200mg administrados oralmente 1 hora antes da inserção, foi avaliada e demonstrou não ser benéfica para estas mulheres.
Infecções que ocorrem mais de 20 dias após a inserção são susceptíveis de serem transmitidas sexualmente. Como o comportamento sexual é um factor importante na patogénese do DIP, as mulheres que estão em baixo risco de contrair DST têm poucas probabilidades de experimentar uma infecção do tracto superior enquanto usam um DIU. As mulheres que têm culturas positivas para a gonorreia e/ou clamídia sem evidência de infecção do tracto superior devem ser tratadas adequadamente. Embora a remoção do DIU não seja obrigatória nas mulheres que desenvolvem uma DST, é fortemente aconselhada. As pacientes que usam um DIU e desenvolvem uma DST devem ser aconselhadas de que o comportamento sexual de alto risco que levou à DST pode resultar em DIP, possivelmente levando à infertilidade e dor pélvica crónica. Se quaisquer sinais de doença do tracto superior estiverem presentes, o DIU deve ser removido e instituída a terapêutica antibiótica apropriada.
Papanicolaou (Papanicolaou) esfregaços após a inserção podem incluir um relatório da presença de organismos semelhantes à Actinomyces. A frequência de tais relatórios varia de menos de 1% a 25% dos utilizadores de DIU, dependendo principalmente de quão duro o citólogo procura os organismos, da duração do uso do DIU, e do tipo de DIU.Os organismos semelhantes ao DIU são mais frequentemente encontrados com dispositivos inertes apenas de plástico e menos frequentemente com dispositivos contendo cobre (<1%). Embora raras, intra-abdominais e metastáticas e infecções por Actinomyces disseminadas em associação com o uso de DIU têm sido relatadas.
Para um paciente com um Papanicolau consistente com Actinomyces, o clínico pode querer rever a lâmina com um citopatologista para confirmar os resultados. Não há provas directas de que a presença de Actinomyces num esfregaço de Papanicolaou exija tratamento antibiótico ou remoção do DIU. Se houver suspeita de PID ou se o clínico acreditar que é necessária a antibioticoterapia, o paciente pode inicialmente ser tratado sem remoção do DIU. O antibiótico de escolha é a penicilina VK 500mg por via oral 4 vezes por dia durante 1 mês. Um mês após a conclusão do tratamento, o Papanicolau deve ser repetido. Se a Actinomyces ainda estiver presente ou for recorrente, o DIU pode ter de ser removido. Neste momento, é importante que o médico reveja com a paciente o seu risco relativo de desenvolver actinomicose pélvica e os riscos e benefícios de outras opções de contracepção à sua disposição, e que decida se é melhor deixar o DIU no local ou removê-lo e utilizar outro método contraceptivo. Se a paciente tivesse utilizado um DIU que libertasse progesterona, e não tivesse contra-indicações para um DIU contendo cobre, então mudar para um DIU contendo cobre pode ser uma opção razoável. Tal paciente deve ainda ser seguida de perto para a recorrência de Actinomyces.
Gravidez. Se uma mulher que tenha um DIU em uso ficar grávida, o médico deve suspeitar imediatamente de gravidez ectópica. Os DIUs contendo cobre estão associados a uma taxa de gravidez ectópica muito mais baixa do que os DIUs libertadores de progesterona. Cerca de 6% das gravidezes de DIU são extra-uterinas com um ParaGard, e 24% com um Progestasert. Como o DIU protege contra todos os tipos de gravidez, é o risco relativo de gravidez em comparação com a não utilização de qualquer método que é importante. O risco relativo de gravidez ectópica para uma mulher que usa o ParaGard é aproximadamente um décimo do de não contraceptivos; com o Progestasert o risco é aproximadamente 50% a 80% maior do que para as mulheres que não usam contracepção. Em 8000 mulheres-anos de experiência em ensaios multicêntricos aleatórios com o ParaGard, houve apenas 1 gravidez extra-uterina relatada. A protecção contra gravidez ectópica proporcionada pelo DIU contendo cobre torna o seu uso aceitável em mulheres com gravidez ectópica anterior que, de outra forma, são boas candidatas a um DIU.
Aborto espontâneo é uma complicação mais provável da gravidez com uso de DIU do que a gravidez ectópica. A taxa de aborto espontâneo para mulheres que usam DIU é de aproximadamente 50%, contra aproximadamente 15% para todas as mulheres grávidas. Devido ao elevado risco de aborto espontâneo, os DIUs devem ser removidos se a gravidez for diagnosticada e se a cadeia de retenção ou indicador for visível. Após a remoção de um DIU com cordões visíveis, a taxa de aborto espontâneo diminui para cerca de 30%. Se um DIU for deixado no lugar, o risco relativo de nascimento prematuro é aumentado de 3 a 4,5 vezes. Contudo, deixar um DIU no lugar não aumentará o risco de defeitos de nascença.
Histórico, as gravidezes que ocorreram apesar da presença do dispositivo ou que foram concebidas antes da inserção do DIU eram mais susceptíveis do que outras gravidezes de resultar em aborto séptico, especialmente no segundo trimestre. No entanto, os dados de 2 grandes estudos de coorte indicam que não há maior risco de aborto séptico nas mulheres que utilizam o DIU actualmente disponível. Se uma mulher grávida com um DIU em posição mostrar provas de infecção uterina, o aborto terapêutico e a remoção do dispositivo devem ser realizados após o início da antibioticoterapia.
Dor e hemorragia. Embora a infecção e a gravidez ectópica causem as complicações mais graves do DIU, o sangramento e a dor são os sintomas mais frequentemente responsáveis pela remoção de um DIU. Estima-se que 5% a 15% das mulheres interrompam o uso de DIU no prazo de 1 ano devido a estes sintomas. As pacientes podem sofrer de metrorragia, menorragia, ou ambos. Como os DIUs podem alterar os padrões menstruais, o médico deve fazer um historial menstrual cuidadoso antes de discutir com uma mulher se um DIU é ou não apropriado. As mulheres que sofrem de menstruação pesada e prolongada ou dismenorreia podem não tolerar DIUs contendo cobre, mas podem beneficiar de DIUs libertadores de progesterona, que na realidade diminuem a perda de sangue menstrual. As dores cólicas são geralmente limitadas aos primeiros meses de uso do DIU. Sangramento anormal ou manchas e cólicas podem ser tratados com analgésicos não esteróides (AINEs). É comum recomendar aos pacientes que, com o início do primeiro período menstrual após a inserção do DIU, os AINEs sejam tomados durante os primeiros dias a toda a hora.
Perfuração/expulsão. O mais comum é que as perfurações estejam relacionadas com a inserção e experiência clínica. A perfuração do útero é rara quando os DIUs são inseridos por clínicos com experiência no procedimento, ocorrendo apenas em aproximadamente 0,1% dos casos. Frequentemente, a perfuração durante a inserção é causada pela incapacidade de avaliar correctamente a posição uterina e de definir com precisão o canal cervical. Raramente tais perfurações causam lesões nos órgãos pélvicos ou abdominais. Muitas vezes, as perfurações não são detectadas até um exame ginecológico de rotina, quando se nota a ausência do dispositivo. A menos que haja hemorragia excessiva sugerindo laceração de um vaso uterino, a remoção do DIU perfurante da cavidade abdominal deve ser feita rapidamente, mas não é uma emergência.
Se um paciente não conseguir detectar um fio de DIU, isto pode indicar perfuração ou expulsão. Geralmente, o paciente deve ter a certeza de que a incapacidade de sentir um cordão significa mais frequentemente que os cordões se retraíram e não que o DIU perfurou o útero ou foi expulso. A incapacidade de visualizar as cordas no canal cervical, especialmente se o cordão de retenção foi cortado demasiado curto, é um problema comum nas visitas de acompanhamento do DIU. A rotação suave de uma escova citológica dentro do canal cervical ajudará muitas vezes a identificar as cordas. Se isto não detectar as cordas do DIU, o médico deve suspeitar de perfuração não detectada no momento da inserção ou de expulsão não detectada.
A posição do DIU é então melhor determinada por ultra-som ou, se este não estiver disponível, com filmes anteroposteriores, laterais e oblíquos da pélvis com um marcador radio-opaco (ou seja, um som uterino) na cavidade uterina. Se o DIU for encontrado na cavidade uterina, o paciente e o médico podem ser tranquilizados. Um DIU parcialmente perfurado ou incorporado deve ser removido; isto pode ser realizado através de histeroscopia ou com dilatação cervical e utilização de pinças de anel sob orientação de ultra-sons. Esta última pode ser feita no consultório com anestesia cervical. Um DIU que seja parcialmente perfurado e que não possa ser removido transcervicalmente, ou que perfure a cavidade abdominal, necessitará de ser removido por laparoscopia. A formação de aderência na cavidade abdominal ocorrerá no prazo de 3 dias após a perfuração, pelo que é necessária uma atenção imediata. A laparotomia quase nunca é necessária, excepto no raro caso de lesões de órgãos que exijam uma reparação extensa.