Elegível Empregados e Dependentes

A regra geral é que se um empregador oferecer cobertura de saúde em grupo a qualquerempregados de tempo, o empregador deve oferecer cobertura a todos os empregados a tempo inteiro (definidos como aqueles que trabalham 30 ou mais horas por semana).

O empregador também tem a opção de oferecer cobertura aos empregados a tempo parcial (definidos como aqueles que trabalham 20 a 29 horas por semana). Se o empregador oferecer cobertura a qualquer empregado a tempo parcial, deve ser oferecida cobertura a todos eles.

Estas regras aplicam-se independentemente do estado de saúde dos empregados. Por outras palavras, a um empregado elegível não pode ser negada cobertura com base em problemas médicos anteriores, também conhecidos como condições preexistentes.

Below são mais detalhes sobre quem pode receber cobertura ao abrigo do plano de grupo da sua empresa.Além disso, quaisquer dependentes de empregados elegíveis são também geralmente elegíveis para cobertura ao abrigo de um plano de grupo. Os dependentes incluem cônjuges, filhos, e em alguns casos, parceiros domésticos não casados. Os dependentes não podem inscrever-se para a cobertura a menos que o empregado se tenha inscrito.

Elegibilidade do empregado

Um empregador pode cobrir qualquer empregado que conste da folha de pagamentos e pelo qual pague impostos sobre a folha de pagamentos. Embora os empregados possam optar por não participar no programa de benefícios, praticamente todas as seguradoras exigem que um número mínimo dos seus empregados participe no seu plano.

Ver “Requisitos de Participação” na caixa de ferramentas para mais informações.

Os empregados elegíveis incluem geralmente aqueles que estão de férias pagas, licença de maternidade ou doença. Com poucas excepções, os empregados que se encontram em licença sem vencimento são inelegíveis até regressarem ao trabalho activo.

Os seguintes indivíduos não são normalmente elegíveis para cobertura médica de pequenos grupos:

• Empregados cobertos por uma convenção colectiva de trabalho
• Empregados de organizações não relacionadas
• Contratantes independentes
• Não-empregados directores da empresa
• Retirees
• Empregados sazonais
• Empregados temporários

Elegibilidade de cônjuges e filhos

Geralmente, A cobertura deve ser oferecida ao cônjuge legal de um empregado e filhos dependentes. Ao abrigo da Lei de Protecção do Doente e Cuidados Acessíveis, os planos de seguro colectivo são obrigados a alargar a cobertura a dependentes adultos até aos 26,

Os empregadores podem optar por expandir a definição de criança dependente para incluir crianças com mais de 26 anos; os limites de idade variam consoante o plano. Verifique a caderneta de prova de cobertura (EOC) que recebe da sua seguradora (ou pergunte ao seu agente ou corretor, se tiver uma) para esclarecer definições.

Elegibilidade dos parceiros domésticos

As entidades patronais podem optar por alargar os benefícios de saúde aos parceiros domésticos não casados dos empregados. Se um empregador optar por oferecer cobertura aos parceiros domésticos, a cobertura deve reflectir a cobertura alargada aos cônjuges.

Os parceiros domésticos podem incluir:

• Mesmo sexo,
• Sexooposite, ou
• Bem do mesmo sexo e parceiros do sexo oposto.

Os trabalhadores e os seus parceiros domésticos devem assinar uma declaração de parceria doméstica para estabelecer que estão a viver juntos numa relação de compromisso, e tencionam permanecer assim indefinidamente. O objectivo da declaração juramentada é impedir os colegas de quarto ou outros que simplesmente partilham o espaço de vida de defraudar a seguradora.

Na caixa de ferramentas, pode descarregar um modelo de formulário “Declaração juramentada de parceria doméstica”. Lembre-se de que estes formulários variam de uma seguradora para a seguinte.