Evaluation of ceftriaxone use in the medical ward of Halibet National Referral and teaching hospital in 2017 in Asmara, Eritreia: um estudo retrospectivo transversal
Este estudo foi concebido para avaliar a adequação da prescrição de ceftriaxona na ala médica do HNRTH. De todas as admissões na enfermaria, 11,4% dos pacientes foram administrados pelo menos uma dose de ceftriaxona. Isto foi muito inferior aos estudos realizados na Etiópia que relataram percentagens mais elevadas, variando entre 49 e 59,3% . Um estudo realizado na Índia também teve uma maior incidência de utilização de ceftriaxona a 48,5% , enquanto um estudo em Teerão relatou uma utilização de ceftriaxona a 34% . Pereira et al. também descobriram que a ceftriaxona é a cefalosporina de terceira geração mais comum, prescrita no Porto de Espanha . A menor prevalência do uso de ceftriaxona no nosso estudo pode dever-se à inconsistência (por exemplo, ruptura de stock de ceftriaxona na farmácia hospitalar) na disponibilidade de ceftriaxona.
No nosso estudo, descobrimos que a duração média do tratamento foi de 6,79 dias (SD: 3,82). Esta descoberta é consistente com estudos feitos em Dessie, Etiópia (6,7) e Ayder, Etiópia (7,2 dias). Contudo, outros estudos realizados na Etiópia encontraram uma duração média de tratamento muito mais elevada, variando entre 9,2 dias e 11,47 dias . Estudos realizados na Coreia do Sul e no Porto de Espanha também encontraram uma duração média de tratamento mais elevada a 10,3 e 14 dias respectivamente .
Antibióticos mais comummente co-prescritos
No nosso estudo, o antibiótico mais comummente co-prescrito foi a gentamicina (16,4%) seguida da ciprofloxacina e dos medicamentos anti-tuberculose (12,7% cada), e o metronidazol (10,9%) (Quadro 2). Um estudo em Dessie, Etiópia, encontrou medicamentos anti-tuberculose e cloxacilina como sendo os antibióticos mais comummente co-prescritos, enquanto outro estudo em Gondar, Etiópia, encontrou a vancomicina e a doxiciclina como sendo comummente co-administradas com ceftriaxona. Sileshi et al. encontraram metronidazol e vanciclina como os antibióticos mais comummente prescritos . Estudos na Etiópia descobriram que os fluidos intravenosos eram os medicamentos mais comummente co-administrados . A co-administração de ceftriaxona com lactato de ringer foi elevada em estudos realizados na Polícia e no Hospital do Leão Negro, Etiópia (44,48%) , Hospital de referência Ayder, Etiópia (33,65%) e Hospital Tikur Anbessa (6,7%) . Estes resultados mostraram um risco potencial para a interacção droga-droga. No nosso estudo, não avaliámos os fluidos IV porque os dados sobre o tipo de fluidos utilizados não estavam disponíveis e foram na sua maioria encomendados como fluidos IV.
Indicação comum para uso de ceftriaxona
Verificámos que as indicações mais comuns para a administração de ceftriaxona eram pneumonia, sepsis, tuberculose, e CHF (Tabela 3). A utilização de ceftriaxona para doenças como tuberculose, PUD, CHF e anemia não se justificava, contudo a avaliação baseou-se no diagnóstico final registado no momento da alta e o erro de não registar todas as infecções que o paciente teve pode explicar a administração de ceftriaxona para estas doenças. Além disso, é mais provável que os doentes com tuberculose apresentem co-morbilidades, uma vez que esses doentes são imunocomprometidos no momento da admissão, mas a negligência no registo da história do doente pode introduzir imprecisões na interpretação dos nossos resultados. Por outro lado, o tratamento empírico é geralmente utilizado no nosso meio, o que depende muito do juízo clínico e da experiência dos médicos, pelo que é provável que alguns casos de doenças não infecciosas possam receber tratamento antibiótico.
Muitos estudos na Etiópia chegaram à conclusão de que as IRIs são a indicação mais comum para a terapia com ceftriaxona . Todos os estudos acima referidos relataram que as infecções UTI, CNS, sépsis e infecções de pele e tecidos moles estavam entre as indicações mais comuns para a terapia com ceftriaxona. Isto pode ser devido à elevada taxa de doenças infecciosas nos hospitais de terceira palavra e ao elevado consumo deste medicamento nas admissões hospitalares, devido à falta de opções alternativas de antibióticos. Um estudo realizado na Eritreia revelou que Pseudomonas spp. e Klebsiella spp. (alguns dos organismos causadores da pneumonia) eram resistentes à ampicilina em 81,8 e 75% respectivamente . A ampicilina é o medicamento mais ubíquo e mais facilmente disponível no hospital. Portanto, estes resultados sugerem que haverá um aumento no uso de ceftriaxona, uma vez que não existem outras alternativas acessíveis.
Sobre toda a adequação da terapia com ceftriaxona
A terapia com ceftriaxona foi inapropriada quer na indicação, quer na dose, frequência ou duração em 62,4% dos casos (Quadro 4). Isto foi muito mais elevado do que alguns estudos realizados na Etiópia que constataram que a utilização de ceftriaxona era inadequada, variando de 46,2% a 55,4% . Outros estudos realizados no hospital de Gondar e Tikur Anbessa, Etiópia, bem como um estudo realizado em Teerão, constataram uma utilização muito mais inadequada a 80,2, 87 e 85,3%, respectivamente. Um estudo realizado na Coreia do Sul indicou uma utilização inadequada de ceftriaxona a 34,5% apenas, mas um estudo realizado nos EUA constatou que esta era de 53%. A baixa taxa de utilização de ceftriaxona no estudo sul-coreano pode ser atribuída ao facto de o estudo ter incluído como parâmetros a cultura e o teste de sensibilidade e outros resultados laboratoriais . Na Eritreia existe apenas um laboratório, o Laboratório Nacional de Saúde da Eritreia, que realiza testes de cultura e de sensibilidade. Além disso, serão necessárias em média 2 semanas para que os resultados laboratoriais estejam disponíveis, o que poderá comprometer o estado de saúde do paciente. Portanto, a maioria dos médicos prefere tratar o paciente empiricamente do que enviar o teste de cultura e de sensibilidade aos medicamentos para o laboratório.
No nosso estudo, a maioria dos casos foram inadequados na duração do tratamento (Quadro 4). Isto foi semelhante com os resultados na Etiópia. Estudos em Gondar e Tikur Anbessa relataram a frequência da administração como a causa mais comum de inapropriação Durham et al. descobriram a falta de indicação apropriada como a causa mais comum de inapropriação .
O nosso estudo não encontrou qualquer associação de uso inadequado de ceftriaxona com a idade e o sexo. Isto foi consistente com um estudo no Hospital Tikur Anbessa, Etiópia, mas um estudo na Tailândia descobriu que havia uma maior incidência de uso inadequado de ceftriaxona nas fêmeas . Isto pode ser atribuído à inscrição de uma maior proporção de fêmeas no estudo da Tailândia (60,8%) em comparação com o presente estudo (49,5%).
Limitação do estudo
A natureza retrospectiva deste projecto confere limitações inerentes a este tipo de concepção. Em particular, a determinação da adequação foi feita pelos autores com base na informação fornecida através da revisão do gráfico. Assim, é possível que alguns pacientes que foram classificados como tendo recebido ceftriaxona de forma inadequada possam, na realidade, tê-la recebido de forma apropriada e vice-versa devido à interpretação dos dados e da fundamentação ou à falta de dados e fundamentação. Além disso, o tratamento da ceftriaxona foi avaliado apenas como apropriado na situação da doença; pode ter havido casos em que a utilização de ceftriaxona não foi o tratamento da primeira linha, mas sim dado como tal nos casos; a falta de disponibilidade de antibióticos alternativos pode forçar os prescritores a utilizar qualquer antibiótico que esteja prontamente disponível. Além disso, a avaliação da indicação apropriada foi feita utilizando o diagnóstico final escrito no momento da alta, erro no registo de todas as infecções sobrepostas que o paciente possa ter tido pode tornar a interpretação dos nossos dados imprecisa. A co-prescrição de fluidos IV com ceftriaxona não foi avaliada porque os dados sobre que tipo de fluido foi utilizado não estavam disponíveis, uma vez que a maior parte foi encomendada como fluido IV.