Fenitoína de Sódio 50mg/ml Solução para Injecção
Geral
Em adultos, a administração intravenosa não deve exceder uma taxa de 50mg por minuto. Em recém-nascidos, a fenitoína deve ser administrada a uma taxa de 1 – 3mg/kg/min.
Hipotensão ocorre geralmente com a administração rápida de fenitoína por via intravenosa. A irritação e inflamação dos tecidos moles ocorreu no local da injecção com e sem extravasamento da fenitoína por via intravenosa. A irritação dos tecidos moles pode variar desde ligeira sensibilidade até à necrose extensa, a desbaste e, em raros casos, tem levado à amputação. A injecção subcutânea ou perivascular deve ser evitada devido à natureza altamente alcalina da solução.
A via intramuscular não é recomendada para o tratamento do estado epilepticus devido à absorção lenta. Os níveis séricos de fenitoína na gama terapêutica não podem ser rapidamente atingidos por este método.
Fenitoína intravenosa deve ser utilizada com precaução em doentes com hipotensão e insuficiência miocárdica grave.
Antiepilépticos não devem ser abruptamente descontinuados devido à possibilidade de aumento da frequência das convulsões, incluindo o estado de epilepsia. Quando, na opinião do médico, surgir a necessidade de redução da dose, descontinuação, ou substituição de medicação antiepiléptica alternativa, isto deve ser feito gradualmente. No entanto, em caso de reacção alérgica ou de hipersensibilidade, poderá ser necessária a rápida substituição da terapia alternativa. Neste caso, a terapia alternativa deve ser um medicamento anti-epiléptico não pertencente à classe química da hidantoína.
A ingestão aguda de álcool pode aumentar os níveis séricos de fenitoína, enquanto o uso de álcool crónico pode diminuir os níveis séricos.
Fenitoína pode precipitar ou agravar as convulsões de ausência e as convulsões mioclónicas.
Porque a fenitoína é altamente ligada às proteínas e amplamente metabolizada pelo fígado, pode ser necessária uma dose de manutenção reduzida em doentes com função hepática prejudicada para evitar a acumulação e toxicidade. Quando a ligação proteica é reduzida, como na uraemia, os níveis totais de fenitoína sérica serão reduzidos em conformidade. No entanto, como é pouco provável que a concentração livre de fármacos farmacologicamente activos seja alterada, nestas circunstâncias o controlo terapêutico pode ser alcançado com níveis totais de fenitoína abaixo do intervalo normal 10 – 20mg/l.
Dose não deve exceder o mínimo necessário para controlar as convulsões.
Devem ser tomadas precauções para aumentar a fracção de fenitoína não ligada em doentes com doença renal ou hepática, ou naqueles com hipoalbuminemia, a interpretação das concentrações totais de fenitoína plasmática deve ser feita com cautela. As concentrações não ligadas de fenitoína podem ser elevadas em doentes com hiperbilirrubinemia. Concentrações não ligadas de fenitoína podem ser mais úteis nestas populações de doentes.
Efeito Cardiovascular
Os sinais mais significativos de toxicidade com o uso intravenoso de fenitoína são o colapso cardiovascular e/ou a depressão do sistema nervoso central. Foram relatadas reacções cardiotóxicas graves e fatalidades devidas a depressão da condução atrial e ventricular e fibrilação ventricular, paragem respiratória e convulsões tónicas, particularmente em doentes idosos ou gravemente doentes, se a preparação for administrada demasiado rapidamente ou em excesso.
Síndrome de Hipersensibilidade Anticonvulsiva/ Reacção com Eosinofilia e Sintomas Sistémicos (AHS/DRESS):
Síndrome de Hipersensibilidade Anticonvulsiva (AHS) é uma síndrome multiorgânica, induzida por drogas raras, potencialmente fatal e que ocorre em alguns pacientes que tomam medicação anticonvulsiva, incluindo fenitoína. AHS/DRESS tipicamente, embora não se caracterize exclusivamente por febre, erupção cutânea, linfadenopatia, e outras patologias multiorgânicas, tais como hepatite, nefrite, anomalias hematológicas, miocardite, miosite ou pneumonite. Os sintomas iniciais podem assemelhar-se a uma infecção viral aguda. Outras manifestações comuns incluem artralgias, icterícia, hepatomegalia, leucocitose, e eosinofilia. O mecanismo é desconhecido. O intervalo entre a primeira exposição aos medicamentos e os sintomas é geralmente de 2-4 semanas, mas tem sido relatado em indivíduos que recebem anticonvulsivos durante 3 ou mais meses. Se tais sinais e sintomas ocorrerem, o paciente deve ser avaliado imediatamente. A fenitoína deve ser descontinuada se não for possível estabelecer uma etiologia alternativa para os sinais e sintomas. As erupções cutâneas com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS) reflectem uma reacção de hipersensibilidade grave às drogas, caracterizada por erupção cutânea, febre, aumento dos gânglios linfáticos, e envolvimento de órgãos internos. Foram observados casos de ENDERGIA em pacientes que tomam fenitoína.
Patientes com maior risco de desenvolver AHS/DRESS incluem pacientes negros, pacientes que têm uma história familiar ou que experimentaram esta síndrome no passado (com fenitoína ou outras drogas anticonvulsivantes), e pacientes imuno-suprimidos. A síndrome é mais grave em indivíduos anteriormente sensibilizados. Se um paciente for diagnosticado com AHS, descontinuar a fenitoína e fornecer medidas de apoio adequadas.
Reacções cutâneas graves:
Reacções cutâneas com risco de vida Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN) foram relatadas com o uso de fenitoína.
As doentes devem ser aconselhadas sobre os sinais e sintomas e acompanhadas de perto para reacções cutâneas. O maior risco de ocorrência de SJS e TEN é nas primeiras semanas de tratamento.
Se estiverem presentes sintomas ou sinais de SJS ou TEN (por exemplo, erupção cutânea progressiva frequentemente com bolhas ou lesões mucosas), o tratamento com fenitoína de sódio deve ser interrompido.
Os melhores resultados na gestão da SJS e TEN advêm do diagnóstico precoce e da descontinuação imediata de qualquer medicamento suspeito. A retirada precoce está associada a um melhor prognóstico.
Se o paciente desenvolveu SJS ou TEN com o uso de fenitoína e não deve ser reiniciado neste paciente em momento algum.
O médico deve aconselhar o paciente a descontinuar o tratamento se a erupção cutânea aparecer. Se a erupção cutânea for de um tipo mais suave (tipo sarampo ou escarlatiniforme), a terapia pode ser retomada após o desaparecimento completo da erupção cutânea. Se a erupção cutânea voltar após a reinstituição da terapia, é contra-indicada mais medicação fenitoína.
Embora possam ocorrer reacções cutâneas graves sem aviso prévio, os doentes devem estar alerta para os sinais e sintomas de erupção cutânea e bolhas, febre, ou outros sinais de hipersensibilidade, tais como prurido, e devem procurar imediatamente o seu médico quando observarem quaisquer sinais ou sintomas indicativos.
Relatos de casos individuais graves sugeriram que pode haver um aumento, embora ainda raro, da incidência de reacções de hipersensibilidade, incluindo erupções cutâneas e hepatotoxicidade, em doentes negros.
Estudos em doentes de ascendência chinesa encontraram uma forte associação entre o risco de desenvolvimento de SJS/TEN e a presença de HLA-B*1502, uma variante alélica hereditária do gene HLA-B, em doentes que utilizam carbamazepina. As provas limitadas sugerem que o HLA-B*1502 pode ser um factor de risco para o desenvolvimento da SJS/TEN em doentes de ascendência asiática que tomam medicamentos associados à SJS/TEN, incluindo a fenitoína. Deve ser considerada a possibilidade de evitar o uso de drogas associadas à SJS/TEN, incluindo a fenitoína, em doentes positivos com HLA-B*1502 quando terapias alternativas estão igualmente disponíveis.
Relatos de literatura sugerem que a combinação de fenitoína, irradiação craniana, e a redução gradual dos corticosteróides pode estar associada ao desenvolvimento de eritema multiforme e/ou SJS e/ou TEN.
Toxicidade local (incluindo Síndrome da Luva Púrpura)
Ocorreu irritação e inflamação dos tecidos no local da injecção com e sem extravasamento da fenitoína intravenosa.
Oedema, descoloração e dor distal ao local da injecção (descrita como “síndrome da luva púrpura”) foram relatados após a injecção periférica de fenitoína intravenosa. A irritação dos tecidos moles pode variar desde ligeira sensibilidade a necrose extensiva, e a diminuição da pele. A síndrome pode não se desenvolver durante vários dias após a injecção. Embora a resolução dos sintomas possa ser espontânea, a necrose da pele e a isquemia dos membros ocorreram e exigiram intervenções como fasciotomias, enxerto de pele e, em casos raros, amputação.
Improper administração incluindo injecção subcutânea ou perivascular deve ser evitada.
A administração de fenitoína intramuscular pode causar dor, necrose, e formação de abscesso no local da injecção (ver secção 4.2).
Fenitoína não é eficaz para as convulsões de ausência (petit mal). Se as convulsões tónico-clónicas (grand mal) e ausência (petit mal) estiverem presentes em conjunto, é necessária uma terapia medicamentosa combinada.
Efeito do Sistema Nervoso Central
Níveis séricos de fenitoína acima da gama óptima podem produzir estados confusos referidos como “delírio”, “psicose” ou “encefalopatia” ou raramente disfunção cerebelar irreversível e/ou atrofia cerebelar. Assim, ao primeiro sinal de toxicidade aguda, são recomendadas determinações do nível sérico do fármaco. A redução da dose da terapia com fenitoína é indicada se os níveis séricos forem excessivos; se os sintomas persistirem, recomenda-se o término da terapia com fenitoína.
Preparações de ervas contendo St. A erva de John (Hypericum perforatum) não deve ser utilizada durante a toma de fenitoína devido ao risco de diminuição das concentrações plasmáticas e redução dos efeitos clínicos da fenitoína (ver secção 4.5)
Lesão hepática
Biotransformação da fenitoína ocorre principalmente no fígado.
Hepatite tóxica e lesões hepáticas foram relatadas e podem, em casos raros, ser fatais.
Casos de hepatotoxicidade aguda, incluindo casos infrequentes de insuficiência hepática aguda, foram relatados com fenitoína. Estes incidentes ocorrem geralmente nos primeiros 2 meses de tratamento e podem estar associados a AHS/DRESS (ver secção 4.4).
Patientes com função hepática comprometida, idosos, ou doentes graves podem apresentar sinais precoces de toxicidade.
O curso clínico da hepatotoxicidade aguda da fenitoína varia desde a pronta recuperação até resultados fatais. Nestes doentes com hepatotoxicidade aguda, a fenitoína deve ser imediatamente descontinuada e não readministrada.
O risco de hepatotoxicidade e outras reacções de hipersensibilidade à fenitoína pode ser maior em doentes negros.
Sistema hematopoiético
Complicações hematopoiéticas, algumas fatais, têm ocasionalmente sido relatadas em associação com a administração de fenitoína. Estas incluem trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose e pancitopenia com ou sem supressão da medula óssea.
Efeito Metabólico
Fenitoína pode afectar o metabolismo da glicose e inibir a libertação de insulina. A hiperglicemia foi relatada. A fenitoína não é indicada para convulsões devidas a hipoglicémia ou outras causas metabólicas. Aconselha-se cautela ao tratar pacientes com diabetes.
Existem relatos isolados que associam a fenitoína à exacerbação da porfíria, pelo que se deve ter cautela ao usar fenitoína em pacientes com porfíria.
Suicida
Suicida e comportamento têm sido relatados em pacientes tratados com agentes anti-epilépticos em várias indicações. Uma meta-análise de ensaios aleatórios controlados por placebo de medicamentos anti-epilépticos mostrou também um pequeno aumento do risco de ideação e comportamento suicida. O mecanismo deste risco não é conhecido e os dados disponíveis não excluem a possibilidade de um aumento do risco de fenitoína.
Por isso, os doentes devem ser monitorizados quanto a sinais de ideação e comportamentos suicidas e o tratamento adequado deve ser considerado. Os doentes (e prestadores de cuidados de saúde dos doentes) devem ser aconselhados a procurar aconselhamento médico caso surjam sinais de ideação ou comportamento suicida.
Testes laboratoriais: Pode ser necessário medir os níveis de fenitoína sérica para se conseguir uma dosagem óptima.
Este produto contém uma série de excipientes conhecidos por terem uma acção ou efeito reconhecido. Estes são:
– Propilenoglicol: O propilenoglicol neste medicamento pode ter os mesmos efeitos que beber álcool e aumentar a probabilidade de efeitos secundários.
– Sódio: Este medicamento contém menos de 1mmol de sódio (23mg) por dose, ou seja, essencialmente ‘sem sódio’
Etanol: Este medicamento contém 404,25 mg de álcool (etanol) em cada 5ml. o que equivale a 80,85 mg/ml. A quantidade em 5ml deste medicamento é equivalente a menos de 10,11 ml de cerveja ou 4,04 ml de vinho. A pequena quantidade de álcool contida neste medicamento não terá quaisquer efeitos perceptíveis.