Fractura da tuberosidade tibial em adolescentes

Introdução

Fractura da tuberosidade tibial é uma lesão relativamente pouco comum, com uma incidência relatada variando entre 0.4% a 2,7%, geralmente observada em homens adolescentes que se aproximam da maturidade esquelética com musculatura quadricipital bem desenvolvida. Tipicamente, estas fracturas apresentam um deslocamento acentuado de toda a apófise proximal, com ou sem extensão intra-articular, e uma lesão variável dos tecidos moles associada. A maioria destas lesões são incorridas durante a actividade atlética envolvendo saltos, mais frequentemente o basquetebol, e são o resultado de um de dois possíveis mecanismos de lesão : (1) flexão violenta do joelho contra um quadríceps que se contrai firmemente, como na aterragem de um salto ou (2) contracção violenta do quadríceps contra um pé fixo, como nos saltos .

Classificação das fracturas do tubérculo tibial passou por uma evolução. O sistema de classificação original foi fornecido por Sir Reginald Watson-Jones, que definiu três tipos. O tipo I era uma avulsão de uma pequena parte do tubérculo tibial, distal à física proximal da tíbia. O Tipo II estendia-se através da física, mas não entrava na articulação do joelho. O Tipo III era uma avulsão que se estendia proximalmente à física até ao joelho. Esta classificação foi modificada por Ogden et al. para definir com maior precisão padrões específicos de fractura e para estabelecer tratamento para diferentes tipos de fractura, incluindo deslocamento e cominuição . Ryu e Debenham sugeriram então a adição de um tipo IV que é uma fractura da tuberosidade tibial que se estende posteriormente ao longo da física tibial proximal, criando uma avulsão de toda a epífise proximal . Em seguida, a adição de um tipo C foi proposta por Frankl et al. para fracturas com avulsões associadas dos ligamentos patelares . Finalmente, foi sugerido por McKoy e Stanitski , também descrito por Curtis , um tipo V que consiste numa fractura de tipo IIIB com uma fractura de tipo IV associada criando uma configuração em ‘Y’.

Revemos retrospectivamente todas as fracturas da tuberosidade tibial em adolescentes (10-19 anos) que foram tratadas no nosso centro de trauma pediátrico de nível terciário 1. O nosso estudo inclui 19 adolescentes com 20 fracturas da tuberosidade tibial, a maior série até à data, e tenta rever a morfologia das fracturas, mecanismo da lesão, gestão, incluindo o regresso ao jogo e complicações. Oferecemos uma visão epidemiológica desta lesão e propomos um algoritmo de tratamento baseado na nossa experiência com estas lesões.

Métodos

Após aprovação pelo IRB, revemos retrospectivamente todas as fracturas da tuberosidade tibial em adolescentes registadas na base de dados de trauma no nosso centro de trauma pediátrico de nível 1 de cuidados terciários. Todas as fracturas tratadas entre Janeiro de 2000 e Janeiro de 2007, com um mínimo de 12 meses de seguimento pós-tratamento, foram identificadas. Os registos clínicos e radiografias foram revistos. Os parâmetros dos dados incluíram: idade e sexo do paciente, lado envolvido, classificação da lesão (Ogden modificado), co-morbidades, mecanismo da lesão, tratamento, regresso à actividade e complicações. Os dados foram extraídos, compilados e apresentados.

Resultados

Existiam 19 pacientes com 20 fracturas da tuberosidade tibial. A idade média no momento da lesão era de 13,7 anos (intervalo de 11 anos 5 meses-17 anos 6 meses). O período médio de seguimento foi de 24 meses. Havia 18 homens e 1 paciente do sexo feminino. Havia nove lesões do lado esquerdo e onze do lado direito, incluindo um doente com fracturas bilaterais. O mecanismo das lesões incluía: lesão de basquetebol (8), lesão de corrida (5), lesão de futebol (3), queda de uma scooter (2), lesão de salto alto (1) e queda (1). Um paciente tinha uma co-morbidade de osteogénese imperfeita (Tipo I), enquanto que três tinham simultaneamente doença sintomática de Osgood-Schlatter.

Usando a classificação Ogden modificada, encontrámos duas fracturas de Tipo IB, uma de Tipo IC, três de Tipo IIA, três de Tipo IIB, cinco de Tipo IIIA, cinco de Tipo IIIB e uma de Tipo IV. Não houve fracturas de Tipo IA ou de Tipo V. Todos os pacientes, excepto um, tiveram uma intervenção cirúrgica com parafusos canulados, com ou sem arruelas. Um tinha âncoras de sutura suplementares e o outro foi fixado unicamente com fios de banda de tensão utilizando material de sutura pesado (Nº 5 Ethibond). A técnica assistida por artroscopia foi utilizada em dois casos do tipo III, em vez de artrotomia aberta, para avaliar a adequação da restauração da cartilagem articular, conforme a preferência do cirurgião (Fig. 1).

Quatro destes pacientes (4/20:20%) apresentavam sintomas clínicos de síndrome compartimental pré-operatório e foram submetidos a fasciotomia durante a fixação. As complicações pós-operatórias incluíram um paciente com rigidez que acabou por requerer uma adesiólise e outro paciente com tendinite que requereu uma remoção de hardware que levou a uma eventual resolução dos sintomas. O intervalo de movimento foi iniciado com uma média de 4,3 semanas pós-operatórias (3,4-6,3 semanas) e o regresso ao jogo ocorreu com uma média de 3,9 meses pós-operatórios (2,5-6,5 meses). Nenhum destes pacientes apresentou sintomas de síndromes de compartimento falhadas, incluindo atrofia muscular, contraturas ou danos nos nervos. Nenhum dos pacientes apresentava qualquer evidência de perturbação do crescimento da tíbia proximal ou recidiva no seguimento final.

Discussão

A tuberosidade tibial desenvolve-se a partir de um centro de ossificação secundário no aspecto proximal da tíbia. Em contraste com a epífise proximal da tíbia, que se desenvolve em compressão, a tuberosidade tibial é uma apófise e desenvolve-se em tracção . O desenvolvimento do tubérculo foi dividido em quatro fases: cartilaginosa, apófise, epifisária, e óssea . O encerramento da epífise proximal da tíbia, que se estende distalmente em direcção à apófise do tubérculo, pode deixar um período mecanicamente vulnerável que predispõe a tuberosidade à lesão de avulsão . Esta é também provavelmente a razão pela qual uma verdadeira recidiva não é comummente associada a esta lesão, embora possível, especialmente na população de doentes pré-adolescentes (9-12 anos de idade).

Blount propôs uma verdadeira recidiva como uma potencial complicação da fractura da tuberosidade tibial; contudo, os relatos desta complicação existem apenas como um único relato de caso. Assim, o genu recurvatum não é geralmente considerado uma complicação frequentemente associada a esta fractura devido ao tempo em que a fractura ocorre em relação à fisiodese fisiológica. No entanto, a discrepância no comprimento da perna e/ou o verdadeiro recidiva estaria muito provavelmente associado a uma idade fisiológica jovem ou a uma técnica cirúrgica inadequada. Os critérios baseados em provas que definem a idade fisiológica e/ou o estadiamento do curtidor, para os quais a discrepância no comprimento da perna ou o verdadeiro recurvado estão em risco acrescido, estão ainda por determinar. Felizmente, não temos complicações de discrepância no comprimento das pernas ou de verdadeira recidiva a relatar, apesar de tratar quatro pacientes pré-adolescentes com fixação cirúrgica. Embora não se possa tirar uma conclusão definitiva, talvez a técnica cirúrgica cuidadosa, e os cuidados para evitar atravessar a física ajudaram a prevenir estas complicações.

A faixa etária para o período mecanicamente vulnerável em homens é de aproximadamente 13-16 anos. Cinco dos nossos 19 pacientes (26%) ficaram fora desta faixa etária com dois 11 anos, dois 12 anos e um com 17 anos. Houve 11 relatos anteriores de pré-adolescentes com esta lesão (idades 9-12 anos) .

Existe uma forte predominância para os homens com esta lesão. Acredita-se que isto seja o resultado de um maior número de machos que participam no atletismo, bem como da idade mais tardia em que os machos experimentam a fisiodese fisiológica da tíbia proximal. Como os machos experimentam a fisiodese numa idade mais avançada, são maiores e mais pesados, e os seus quadríceps são mais fortes. Consequentemente, o tubérculo tibial está provavelmente sujeito a tensões de tracção mais elevadas. Houve nove fracturas de avulsão da tuberosidade tibial em fêmeas anteriormente relatadas na literatura . Dos nossos 19 pacientes, um era do sexo feminino e, por coincidência, era também a nossa paciente mais jovem (11 anos 5 meses).

Existiu uma preponderância de lesões do lado esquerdo na literatura. Em cinco estudos, que incluíram a lateralidade, 49 de 70 (70%) lesões foram do lado esquerdo. Bolesta e Fitch postularam que isto pode ser o resultado de indivíduos que lideram com a extremidade esquerda . Na nossa série, houve oito lesões do lado esquerdo e dez do lado direito e não encontrámos qualquer correlação específica com a lateralidade. Tivemos também uma lesão bilateral. Existem 13 relatos anteriores de lesões bilaterais na literatura . Não houve uma correlação definitiva entre a doença de Osgood-Schlatter e as fracturas da tuberosidade tibial, como sugerido por Ogden e Southwick . Contudo, a doença de Osgood-Schlatter tem sido relatada como um achado associado a fracturas do tubérculo tibial em quase todos os estudos. Vichard et al. recomendam a restrição do atletismo em todos os rapazes com doença grave de Osgood-Schlatter até aproximadamente aos 14 anos de idade . Os nossos resultados revelaram 3 de 19 (15,7%) doentes com doença de Osgood-Schlatter sintomática pré-existente (Fig. 2a-d). Complicações com fracturas do tubérculo tibial são relativamente incomuns; contudo, a síndrome compartimental é uma complicação potencialmente grave que deve ser considerada aquando da apresentação inicial da lesão. No seu artigo sobre o procedimento de Hauser de 1979, Wall descreveu um grupo de vasos em forma de leque originários da artéria recorrente anterior da tíbia, sobre o aspecto lateral do tubérculo tibial que se retraem sob a fáscia quando seccionados . Desde então, a síndrome compartimental foi relatada em cinco pacientes em três séries de fracturas da tuberosidade tibial. Os nossos resultados tiveram quatro pacientes que necessitaram de fasciotomia; dois para síndrome do compartimento activo (pressões do compartimento anterior de 55 e 62 mmHg) e dois para síndromes iminentes do compartimento, conforme determinado por sintomas clínicos associados. Embora não recomendemos fasciotomias profiláticas, recomendamos uma cuidadosa consideração da síndrome compartimental como uma possível complicação das fracturas do tubérculo tibial e, por conseguinte, recomendamos um elevado nível de vigilância e monitorização de perto no período perioperatório. Este também pode ser um grupo seleccionado de pacientes em que a anestesia regional/bloqueio pode ser evitada durante a cirurgia para facilitar a observação próxima e avaliação detalhada.

O objectivo do tratamento das fracturas do tubérculo tibial é restaurar o mecanismo extensor e a superfície articular, quando perturbada. O tratamento fechado implica geralmente uma redução fechada e imobilização numa perna longa ou num cilindro fundido durante cerca de 4 semanas ou até que a evidência de união seja visível nas radiografias. Redução aberta com fixação interna que envolve fixação com parafusos, anilhas, fios de banda de tensão ou reparação de sutura do periósteo, conforme necessário, seguida de fundição durante 3-4 semanas. A fixação aberta assistida por artroscopia está também a ganhar popularidade entre alguns cirurgiões. Temos alguma experiência no tratamento destes casos com técnicas de fixação artroscópica assistida (Fig. 1). A técnica é útil em fracturas, tais como variantes do tipo III que têm extensão intra-articular para avaliar a restauração da linha articular/cartilagem articular e também para avaliar quaisquer lesões meniscais ou osteocondral associadas. As técnicas assistidas artroscópicas ajudam adicionalmente a reduzir o tamanho da incisão cutânea e a necessidade de uma grande artrotomia.

Conforto do cirurgião com a técnica de fixação conduzem principalmente à natureza da fixação e, nesta altura, a literatura não recomenda qualquer preferência baseada em provas por uma determinada técnica em detrimento das outras. Deve ter-se o cuidado de evitar a criação de patela infera, de evitar o cruzamento de qualquer física no paciente fisiologicamente menos maduro, de remover o periósteo do leito de fractura que poderia interferir com a redução e cura, e de abordar quaisquer co-morbilidades como a avulsão do ligamento da patela, síndrome compartimental ou lesão meniscal. A ROM é iniciada aproximadamente na quarta semana, seguida de treino de resistência, aproximadamente às 6 semanas. O regresso ao jogo pode ser esperado aproximadamente 2-3 meses após a lesão nas lesões de Tipo I e II. Para lesões de Tipo III-V, o regresso ao jogo pode ser esperado 3-6 meses após a lesão. O nosso algoritmo proposto e abordagem a estes pacientes é apresentado na Fig. 3.

Os resultados têm sido geralmente satisfatórios na literatura. Henard e Bobo recomendaram ORIF para todas as fracturas de Tipo I e III (classificação original de Ogden) e redução fechada e fundição para as fracturas de Tipo II . Christie e Dvonch relataram excelentes resultados, tendo apenas um paciente tido uma pequena diminuição da flexão no seu estudo de oito pacientes, no qual eles fundiram lesões de Tipo I e fixaram a maioria das lesões de Tipo II e III . Chow et al. recomendaram a gestão não cirúrgica para as fracturas de Tipo IA e Tipo IIA, desde que o mecanismo extensor estivesse intacto. Também recomendaram tratamento de gesso para fracturas do Tipo IIB, desde que fosse possível obter redução. Recomendaram o tratamento cirúrgico envolvendo parafusos e fios de banda de tensão canelados para todas as fracturas do Tipo III e relataram excelentes resultados com apenas complicações ‘menores’ na sua série de 16 pacientes . No seu relatório de 19 casos tratados, Moiser e Stanitski relataram que a sua fractura de Tipo IA foi tratada de forma não operatória. As suas fracturas de Tipo IB, IIA, e IIB foram tratadas não operatoriamente ou com ORIF e as suas fracturas de Tipo IIIA, IIIB e IV foram todas tratadas com ORIF. Reportaram excelentes resultados em todos os pacientes sem quaisquer complicações.

Na nossa série, todos os tipos de fracturas foram tratados com ORIF (Fig. 4a-d). Isto pode ser enganador em termos de indicações cirúrgicas, a menos que cada caso seja avaliado individualmente. Não tivemos nenhum tipo de fractura de tipo IA. Houve duas fracturas do tipo IB que foram tratadas operatoriamente porque se tratava de lesões bilaterais no mesmo paciente. A fractura de Tipo IC (um caso) foi tratada cirurgicamente porque, além da fractura da tuberosidade tibial, houve uma avulsão parcial do ligamento patelar da patela que também foi reparada cirurgicamente. Para este paciente, a ROM foi adiada até 5 semanas após a operação. Este paciente curou sem qualquer sequela. As três fracturas do tipo IIA foram tratadas cirurgicamente porque duas tinham evidência clínica de síndrome compartimental, e a terceira era a paciente com osteogénese imperfeita, onde a mobilização precoce e o peso eram úteis para prevenir problemas metabólicos. Das três fracturas do tipo IIB, uma tinha síndrome compartimental e as outras duas tinham perturbações dos seus mecanismos extensores. Todos os tipos IIIA, IIIB e IV foram tratados operatoriamente como indicado pelo padrão de fractura. Somos um centro de referência de trauma terciário e, por conseguinte, a nossa população de doentes pode estar distorcida, uma vez que a maioria dos casos que requerem intervenção cirúrgica são encaminhados para o nosso centro, levando a um enviesamento de referência.

Complicações incluídas quatro doentes com síndromes de compartimento activas ou iminentes (Tipo IIA (2) Tipo II B (1) e Tipo IV (1) fracturas), todas elas adequadamente tratadas com fasciotomias sem sequelas. Além disso, houve um paciente com artrofibrose que requereu uma aderência para rigidez e remoção de hardware doloroso com eventual resolução dos sintomas. Não tivemos pacientes com recidiva genuína, discrepância no comprimento das pernas, malunião, não-união, necrose da pele, patela infera, re-fractura, ou trombose venosa profunda. Todas elas foram relatadas anteriormente na literatura em relação a esta fractura.

As deficiências deste estudo são que se trata de uma revisão retrospectiva de múltiplos cirurgiões; por conseguinte, não houve um protocolo padronizado de tratamento ou protocolo pós-operatório. Além disso, ser um centro de referência de trauma terciário poderia ter contribuído para um viés de referência.

Em resumo, as fracturas da tuberosidade tibial em adolescentes, embora pouco comuns, são lesões clinicamente importantes. O reconhecimento precoce e o tratamento, como determinado pelo padrão da fractura, deslocamento, e lesões complicadas associadas, dão geralmente bons resultados. Todos os pacientes da nossa série tiveram fixação cirúrgica de acordo com diferentes indicações que foram elaboradas. É importante que os clínicos reconheçam que a síndrome compartimental continua a ser uma preocupação significativa após a lesão e durante o período perioperatório. Recomenda-se um acompanhamento atento e uma intervenção atempada. As nossas recomendações de tratamento e indicações cirúrgicas são as anteriormente mencionadas e delineadas no nosso algoritmo (Fig. 3). Se a cirurgia for indicada, a técnica de fixação permanece uma questão de conforto e preferência do cirurgião.