Gestão de Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas

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INJECÇÕESCORTICOSTERÓIDEAS

Injeções de corticosteróides para prevenção e tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas são talvez a opção de primeira linha para os médicos de família. Os corticosteróides suprimem a inflamação e a mitose enquanto aumentam a vasoconstrição na cicatriz. A suspensão de triamcinolona acetonida (Kenalog) 10 a 40 mg por mL (dependendo do local) é injectada por via intralesional, o que, embora doloroso, acabará por aplanar 50 a 100 por cento dos quelóides, com uma taxa de recidiva de 9 a 50 por cento.9 A lidocaína (Xilocaína) pode ser combinada com o corticosteróide para diminuir a dor, enquanto a utilização de crioterapia adjuvante imediatamente antes da injecção pode tornar o procedimento mais fácil, suavizando a cicatriz (com base na opinião de peritos).22 A combinação de crioterapia e injecções de corticosteróides também melhora os resultados mais do que qualquer uma das modalidades isoladamente, embora a hipopigmentação seja sempre uma preocupação significativa.23,24 Normalmente, duas ou três injecções são dadas com um mês de intervalo; contudo, a terapia pode continuar durante seis meses ou mais.25 Os quelóides mais recentes são mais sensíveis à terapia do que as lesões mais antigas e estabelecidas. As injecções de corticosteróides são mais eficazes se combinadas com cirurgia; quanto mais cedo forem instituídas, maior a probabilidade de sucesso. Os efeitos adversos comuns incluem atrofia, telangiectasias, e hipopigmentação.

SILICONE SHEETING

Silicone elastomer sheeting é uma abordagem não invasiva e amplamente estudada para a prevenção e tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Pensa-se que as placas de silicone funcionam aumentando a temperatura, a hidratação e talvez a tensão de oxigénio da cicatriz ocluída, provocando a suavização e achatamento.8 Esta técnica deve ser evitada em feridas abertas, mas pode ser aplicada assim que a pele cicatriza. Mais de 60 produtos foram comercializados, incluindo folhas de silicone, tiras, géis, sprays, e espumas. A maioria está disponível sobre o balcão, mas pode ser cara. Para ser eficaz, as folhas devem ser usadas sobre a cicatriz durante 12 a 24 horas por dia durante dois a três meses.8 O lençol e a cicatriz devem ser lavados diariamente com água e sabão suave. Os lençóis podem ser reutilizados até começarem a desintegrar-se. Embora a maioria dos estudos sugiram que a lençol de silicone resulta em menos cicatrizes em pessoas em risco, uma recente revisão da Cochrane concluiu que a maioria da investigação nesta área era de má qualidade e altamente susceptível a enviesamentos.26 Semelhante à lençol de silicone é a utilização de pensos de pressão ou vestuário, especialmente para a prevenção de cicatrizes de queimaduras. No entanto, os pensos sob pressão (24 a 30 mm Hg) devem ser usados durante seis a 12 meses, o que é difícil e desconfortável para a maioria dos pacientes.27

COMBINAÇÃO TERAPIA SEGUINTE CIRURGIA

Se nem o silicone nem os corticosteróides forem eficazes durante 12 meses, deve ser considerado o tratamento cirúrgico de segunda linha seguido de corticosteróides e possivelmente de lençóis de silicone. A utilização de injecções de corticosteróides após cirurgia de quelóide reduz a taxa de recidiva para menos de 50%.28 A excisão de cicatrizes pode ser completa, ou pode restar um minuto de cicatriz na margem da ferida, o que pode reduzir a recidiva (com base na opinião de peritos). A injecção imediata de corticosteróides na margem da ferida após a excisão é seguida de injecções semanais durante duas a cinco semanas e injecções mensais durante três a seis meses.9 Uma “terapia de quelóide triplo” que combina cirurgia, corticosteróides e lençóis de silicone demonstrou ser ainda mais eficaz, com uma taxa de recidiva de apenas 12,5% após 13 meses.14 Contudo, esta abordagem foi descrita como enfadonha e demorada pelo autor do estudo e requer um paciente motivado.

IMIQUIMOD

Imiquimod 5% creme (Aldara), um modificador de resposta imunitária que melhora a cura, também tem sido utilizado para ajudar a prevenir a recorrência do quelóide após a excisão cirúrgica. O creme é aplicado em noites alternadas durante oito semanas após a cirurgia. Embora os ensaios tenham sido pequenos, a taxa média de recorrência pós-cirúrgica foi de apenas 28% durante um período de seguimento de seis a nove meses, com melhores resultados (2,9% de recorrência) em áreas de baixa tensão cutânea, tais como lóbulos da orelha.12 Os efeitos adversos incluem irritação e hiperpigmentação.

PULSED DYE LASER

Tratamento de quelóides com laser de corante pulsado de 585 nm de pulsação curta mostrou uma promessa limitada, com uma taxa de melhoria de 57 a 83 por cento.15 É mais específico para vasculares do que outras terapias laser e parece ser mais eficaz se usado precocemente e em conjunto com outras técnicas. Porções de cicatrizes de esternotomia mediana queloidal tratadas com laser mostraram uma melhoria significativa no eritema, prurido, e altura da cicatriz em comparação com porções não tratadas das mesmas cicatrizes, e estas melhorias persistiram durante pelo menos seis meses.16 O principal efeito de um laser de corante pulsado é na microvasculatura da cicatriz, reduzindo o eritema e prurido e melhorando a textura da pele. A eficácia desta terapia permanece controversa, no entanto, com outros estudos mostrando uma redução insignificante na espessura da cicatriz.29 As desvantagens incluem despesas significativas e disponibilidade apenas através de um especialista.

OUTRAS TERAPIAS

Outras terapias com estudos limitados incluem verapamil intralesional, fluorouracil, bleomicina, e injecções de interferon alfa-2b. Embora todas elas tenham resultados comparáveis ou por vezes superiores à injecção de corticosteróides e folhas de silicone, a terapia óptima do quelóide permanece indefinida. As combinações de terapias provaram ser superiores às abordagens individuais.

Verapamil intra-esional (2,5 mg por mL) em conjunto com as lâminas de silicone reduziram a recorrência pós-cirúrgica do quelóide em 90% aos 18 meses (54% dos pacientes estavam livres de quelóide; 36% tiveram sucesso parcial) em comparação com apenas 18% mostrando qualquer melhoria apenas com as lâminas de silicone (nenhum paciente estava livre de quelóide).17 Os antagonistas do cálcio parecem funcionar reduzindo a produção de colagénio e podem ser uma alternativa razoável e segura à injecção de corticosteróides no futuro.

O fluorouracil intra-esional (50 mg por mL, duas a três vezes por semana) parece encolher os quelóides com segurança, evitando ao mesmo tempo a atrofia dos tecidos e a telangiectasia que pode ocorrer com injecções repetidas de corticosteróides.30 A combinação de fluorouracil com injecções de corticosteróides e laser de corante pulsado produziu resultados superiores mais rapidamente do que as injecções de corticosteróides isoladamente ou corticosteróides com fluorouracil.13 As respostas boas a excelentes às 12 semanas, classificadas por um observador cego, foram de 15% para a triamcinolona acetonida, 40% para a triamcinolona mais o fluorouracil, e 70% para as três modalidades (todas significativas). A combinação de corticosteroides e fluorouracil diminuiu os efeitos adversos dos corticosteroides. As complicações cutâneas raras do fluorouracil podem incluir hiperpigmentação e ulceração de feridas. Nenhum efeito adverso sistémico (por exemplo, anemia, leucopenia, trombocitopenia) ocorreu neste estudo.

Bleomicina é outro agente quimioterápico útil; uma abordagem padrão é a tatuagem com bleomicina 0,1 mL (1,5 UI por mL) durante duas a seis sessões, com uma dose máxima de 6 mL.31 Os resultados de um estudo mostraram uma regressão total de 84%.18 Múltiplas punções intralesionais são provavelmente seguras porque é provável que menos de 5% da dose alguma vez atinja a corrente sanguínea.18 Em comparação com as injecções de triamcinolona combinadas com a crioterapia, a tatuagem com bleomicina foi significativamente melhor para quelóides maiores que 100 mm2 (P = .03).19 A bleomicina administrada sistematicamente é capaz de causar fibrose pulmonar (em doses superiores a 400 U) e várias reacções cutâneas (em doses de 200 a 300 U), incluindo queda de cabelo, hiperpigmentação, fibrose e vasoespasmo, qualquer dos quais justifica a cessação do tratamento.32

Interferão intra-esional alfa-2b (1,5 milhões de UI duas vezes por dia durante quatro dias) reduziu o tamanho do quelóide em 50% durante nove dias, revelando-se superior aos corticosteróides intralesionais.31 O interferão alfa-2b foi também mais eficaz do que os corticosteróides para prevenir a recorrência do quelóide após a excisão. As principais preocupações são a dor por injecção e as despesas (cerca de 100 dólares por tratamento). Um creme de interferão encapsulado com lipossoma alfa-2b também está a ser investigado para redução de cicatrizes.33

Radiação, sozinho ou (mais frequentemente) após a excisão do quelóide, é uma opção muito mais controversa. Pode representar um risco de inibição do crescimento local em crianças e possivelmente cancro subsequente. A taxa de sucesso da radiação por si só é de 56% (intervalo de 10 a 94%), mas aumenta para 76% (intervalo de 25 a 100%) se administrada imediatamente após a cirurgia.9 Outro estudo mostrou uma taxa de sucesso de 67% com radiação, aumentando para 75% se administrada nas 48 horas após a cirurgia.20 A maioria dos médicos reservaria a radiação como último recurso para quelóides refractários a todas as outras abordagens.

OVER-THE-COUNTER TREATMENTS

Muitos pacientes usam vitamina E tópica (alfa-tocoferol) esperando que as suas propriedades antioxidantes previnam cicatrizes. Contudo, há poucas provas de que seja útil, e alguns pacientes desenvolvem uma dermatite de contacto que pode atrasar a cicatrização.34 Utilizada precocemente, a vitamina E pode também reduzir a resistência à tracção da cicatriz, e a sua utilização deve ser desencorajada.

Outra opção de venda livre é o extracto de cebola em géis tópicos (por exemplo, Mederma), mas ensaios clínicos limitados não conseguiram demonstrar qualquer melhoria clínica na altura da cicatriz, eritema, ou prurite.35,36 O gel de contractubex (não disponível nos Estados Unidos) contém extracto de cebola com heparina, que se pensa promover a maturidade da cicatriz. Embora um ensaio tenha comparado favoravelmente este produto com corticosteróides, outro mostrou que era ineficaz para melhorar a altura da cicatriz e a comichão.21,37

A pomada de queimadura exposta contém múltiplas ervas com betasitosterol, que proporciona hidratação e possíveis benefícios para a cicatrização de feridas.38 Outro produto de extracto de plantas contém Centella asiatica e Bulbine frutescens (creme Alpha Centella), que podem aumentar a resistência da ferida se utilizados nas primeiras seis a oito semanas.39 Todos estes produtos disponíveis comercialmente enfatizam o uso preventivo porque é pouco provável que invertam quelóides bem estabelecidos.