Gestão de sarcoma pleomórfico de alta qualidade com metástase de cólon
Sarcoma de tecido mole (STS) são um grupo heterogéneo de tumores de origem mesenquimatosa que representam uma forma rara de malignidade adulta. De acordo com o sistema de classificação da Organização Mundial de Saúde, existem mais de 100 subtipos histológicos de sarcoma baseados no tecido de origem. Os critérios de encenação utilizam mais frequentemente a Classificação TNM do Comité Misto Americano sobre o Câncer de Tumores Malignos. Cerca de 50% dos sarcomas de tecido mole têm origem na extremidade inferior.1 Os avanços na utilização da terapia multimodal reduziram a necessidade de amputação e permitiram estratégias de tratamento igualmente eficazes, que utilizam ressecções cirúrgicas de membros com afastamento.
Embora a maioria das metástases do sarcoma se espalhem de forma hematogénica, a propagação nodal é subestimada. Alguns subtipos histológicos têm uma maior predilecção pelo envolvimento nodal: estes incluem rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma epitelióide, sarcoma vascular, e sarcoma de células claras.2-4 Fong e colegas relataram que 2,6% dos sarcomas têm disseminação linfática.3 No presente relatório, descrevemos uma rara observação de metástases nodais pélvicas locorregionais de um grande sarcoma pleomórfico indiferenciado da coxa direita.
Apresentação do caso e resumo
Uma mulher branca de 63 anos de idade tinha uma história de 1 ano de uma massa da coxa direita e uma perda de peso não intencional de 40 lb. Após um ano de cuidados quiropráticos, foi encaminhada para um médico devido a uma adenopatia inguinal palpável e uma massa de 20 cm no compartimento medial da coxa direita, com aspecto heterogéneo num scan de imagem de ressonância magnética (Figura 1). O paciente foi encaminhado para a equipa transdisciplinar do sarcoma para avaliação. Foi diagnosticada por biopsia com um epitélioide maligno de alto grau e neoplasia de células fusiformes, favorecendo o sarcoma pleomórfico. O trabalho metastático confirmou a doença linfonodal inguinal e retroperitoneal locorregional direita, com 2 nódulos pulmonares que eram demasiado pequenos para caracterizar. Tinha também uma leucocitose paraneoplásica com uma contagem de glóbulos brancos de 45.500 células/ml (normal 10.500 células/ml).
A paciente foi discutida na conferência multidisciplinar específica do sarcoma, tendo sido recomendada a quimioterapia. Ela recebeu 8 ciclos da combinação de gemcitabina 1.500 mg/m2 e docetaxel 50 mg/m2 no dia 1 e de duas em duas semanas. Ela teve uma remissão parcial, e os nódulos pulmonares desapareceram. Devido à boa remissão, foi realizada uma ampla ressecção do tumor primário de tecido mole com dissecção inguinal e bilateral dos gânglios linfáticos retroperitoneais. Um total de 16 nódulos foram recuperados durante a cirurgia, 8 da excisão inguinal direita, 1 nódulo aortocaval infra-renal, 3 nódulos ilíacos direitos, e 4 nódulos ilíacos esquerdos. Todos foram negativos para a malignidade, com 1 nó inguinal necrótico direito. A amostra de tecido mole da coxa direita continha hialinização extensa (26,0 cm em dimensão) com necrose nodular e sem tumor residual (Figura 2). O estadiamento patológico final foi ypT0, ypN0 com actina muscular alfa lisa e focalmente positiva. O paciente recebeu então quimioterapia pós-operatória com o mesmo regime de gemcitabina e docetaxel, durante um total de 16 ciclos.
Sobre 8 meses após a cirurgia, ela apresentou ao serviço de urgência um historial de 3 dias de sangue por recto, anemia, e fadiga. Ela também relatou uma perda de peso de 10 libras no mês anterior. Foi internada para hidratação e monitorização. Embora a tomografia computorizada (TAC) do abdómen e tórax tenha sido feita durante o mês anterior e tenha sido interpretada como não tendo qualquer evidência de recidiva ou qualquer doença linfonodal, os resultados de uma colonoscopia hospitalar revelaram 2 massas cólicas, uma no cólon ascendente e outra no cólon transversal. Os resultados da biopsia foram consistentes com sarcoma pleomórfico indiferenciado, favorecendo a histologia dos epitélioides. As tomografias foram reavaliadas à luz destes achados colonoscópicos. Estas massas eram visíveis retrospectivamente nas imagens mas tinham sido interpretadas como fezes, dada a falta de anormalidade nas imagens 3 meses antes.
Adequate re-staging was complete, and without other evidence of disease, an extended right hemicolectomy was realized. O relatório de patologia pós-operatória descreveu geograficamente 2 massas distintas: uma massa de 7 cm no cólon ascendente, a cerca de 3 cm da válvula ileocecal; e uma massa de 4 cm no cólon transversal, a cerca de 7,5 cm da margem distal da ressecção. Ambas as massas foram identificadas como sarcoma pleomórfico de alto grau. Mais uma vez, todos os nós recuperados foram negativos para a malignidade (0/5). É de notar que a mucosa cólica de fundo mostrou colite multifocal activa com actividade inflamatória profunda provavelmente consistente com uma síndrome paraneoplásica.
Discussão
A cirurgia continua a ser a modalidade de tratamento primário para o sarcoma localizado dos tecidos moles. A obtenção de uma ressecção sem margem, mantendo a função óptima, é o objectivo com o sarcoma de extremidade. Para além da ressecção cirúrgica, a quimioterapia adjuvante à base de doxorubicina continua a ser o padrão de cuidados com uma melhoria modesta na sobrevivência global e livre de doenças, especialmente nos sarcomas das extremidades.5,6 Gemcitabine também tem actividade nos sarcomas dos tecidos moles7 e pode sinergizar com docetaxel. Altas taxas de resposta de 53% com taxas de infusão de dose fixa destes agentes no leiomiossarcoma uterino levaram a Aliança Sarcoma para a Investigação através da Colaboração de investigadores a considerar este regime para outros STS.8 Foi observada uma taxa de resposta global de 16% em todos os subtipos de sarcoma, e o sarcoma pleomórfico indiferenciado teve uma taxa de resposta de 32%.
Na nossa experiência, um horário modificado de gemcitabina e docetaxel é melhor tolerado do que o regime padrão a cada 3 semanas ou quimioterapias à base de doxorubicina. Como descrito anteriormente, a gemcitabina e o docetaxel eram administrados a este doente a cada 2 semanas.9 Este regime, na nossa experiência, é menos tóxico e preserva a intensidade da dose do regime. Foi observada uma necrose patológica completa do tumor primário e da bacia nodal regional, bem como uma regressão dos nódulos pulmonares, permitindo uma excisão em todo o R0 e uma linfadenectomia regional. A recorrência do cólon foi surpreendente, mas facilmente gerida com ressecção cirúrgica.
Resposta patológica completa após quimioterapia neoadjuvante é um evento raro, observado em cerca de 10% dos pacientes. No entanto, quando observada, a necrose patológica completa (>95%) proporcionou uma sobrevida livre de recorrência distante de 100% aos 3 anos.10-12
O nosso paciente, apesar de ter obtido uma resposta patológica completa e um excelente controlo local inicial, acabou por sofrer uma recorrência metastática isolada no cólon no prazo de 1 ano após a terapia. Os dados apoiam a realização de metastatectomia para o sarcoma da extremidade do estágio IV para carga pulmonar ou hepática isolada em doentes seleccionados com melhores taxas de sobrevivência.13,14 Tanto quanto sabemos, não existe literatura publicada que descreva metástases isoladas do cólon na ausência de carga hepática dos sarcomas das extremidades inferiores, ou o resultado da ressecção cirúrgica e terapia adjuvante nestes casos.
Em conclusão, o sarcoma pleomórfico de alto grau segue frequentemente um curso clínico agressivo com recidiva local e distante. A utilização de terapia multimodal pode ter um papel na melhoria do controlo local. A necrose patológica completa é um evento raro que é preditivo de um melhor resultado. O nosso caso representa um padrão invulgar de recorrência entre pacientes com uma resposta patológica completa à terapia neoadjuvante com metástases de cólon isoladas. Uma gestão atempada e abrangente, juntamente com uma vigilância vigilante, continuam a ser prioridades-chave na gestão a longo prazo do sarcoma de alto risco.