Gestão e Tratamento da Infecção por Feridas: Adoptando uma abordagem holística

Com o tratamento de feridas, é importante compreender que enquanto as bactérias e os subprodutos bacterianos podem perturbar o processo normal de cura de feridas, a presença de microrganismos por si só pode não ser um factor de risco de infecção. Níveis baixos de bactérias podem colonizar uma ferida sem ferir o hospedeiro. De facto, a presença de baixos níveis de bactérias pode de facto melhorar alguns processos, tais como a fibroplasia. (Robson, 1997) As bactérias podem mesmo ajudar a desloughing e estimular a inflamação. (Tonge, 1997)

O equilíbrio bacteriano pode ser traçado ao longo de um contínuo, desde o nível mais baixo até um estado de infecção mais grave. O tipo e o nível de presença bacteriana devem ser tidos em consideração ao determinar o tratamento.

O nível mais baixo do contínuo do equilíbrio bacteriano é “contaminado”. Está presente um pequeno número de bactérias não aderentes e não replicantes, mas que não têm um impacto negativo na cura. O nível seguinte é “colonizado”, no qual as bactérias se replicam nas colónias e aderem à superfície. As bactérias são não invasivas, contudo, e as feridas cicatrizam.

Um nível mais severo é “colonizado criticamente”. Aqui as bactérias replicam-se e começam a invadir a ferida. Sinais subtis de infecção podem ser detectados, e a cicatrização é retardada. O nível mais grave é “infectado”. As bactérias replicam-se e são profundamente invasivas. Os sinais e sintomas clássicos de infecção podem ser identificados. A infecção da ferida ocorre quando o número de organismos excede a capacidade das defesas locais de tecido para os tratar. (Peacock e Van Winkel, 1976)

No tratamento da infecção, os factores determinantes não são apenas o número de bactérias e a virulência dos organismos. Os médicos precisam de considerar o doente, bem como a ferida. O risco de infecção aumenta tipicamente com uma grande área de ferida, aumento da profundidade da ferida, grau de cronicidade, localização anatómica (por exemplo, extremidade distal ou perineal), presença de um corpo estranho, tecido necrótico, e perfusão reduzida. Além disso, existem factores sistémicos no doente que criam um maior risco de infecção em feridas crónicas, tais como doença vascular, edema, desnutrição, diabetes mellitus, alcoolismo, cirurgia ou radiação prévia, uso de corticosteróides ou outras drogas, e defeitos imunitários herdados.

Amostras de feridas são usadas para identificar o tipo e o número de bactérias. Devem ser utilizados procedimentos tanto para microrganismos aeróbicos como anaeróbicos. As feridas identificadas para amostragem abrangem as que estão clinicamente infectadas, e as que não cicatrizam ou se deterioram sem sinais clínicos de infecção. A amostragem de feridas pode envolver amostras de superfície, biopsia de tecidos durante procedimentos cirúrgicos de desbridamento, e fluido de espaço fechado, tais como abcessos fechados.

Com amostras de superfície, os esfregaços semi-quantitativos podem fornecer informação sem sentido no que diz respeito a decisões de cuidados com feridas. No entanto, os esfregaços podem servir como um importante coadjuvante na gestão de feridas crónicas. (Ratliff e Rodeheaver, 2002) Embora uma zaragatoa não diagnostique uma infecção, revelará o tipo de organismos, número de organismos, sensibilidade e resistência. É possível obter informações mais significativas a partir de amostras de esfregaço que são processadas quantitativamente no laboratório. (Gardner, 2007)

Infecção por ferida varia consoante a gravidade e deve ser classificada de acordo com os sintomas. Os sinais de uma infecção superficial incluem uma área não cicatrizante, tecido de granulação vermelha brilhante, granulação friável e exuberante, novas áreas de ruptura ou necrose, aumento do exsudado, ponte de tecido mole e do epitélio, e mau cheiro. Uma infecção profunda da ferida é identificada por dor, endurecimento, eritema superior a dois centímetros, ruptura da ferida, aumento do tamanho ou das áreas satélites, enfraquecimento ou tunelização da área, sondagem até ao osso, e sintomas semelhantes aos da gripe. Uma infecção sistémica pode estar presente se, além dos sintomas de uma infecção profunda da ferida, o paciente apresentar febre, rigidez, arrepios, hipotensão, e falência de múltiplos órgãos.

As modalidades de tratamento para o controlo da infecção devem envolver uma abordagem em quatro vertentes: apoio ao hospedeiro, assepsia médica, limpeza e detritos, e terapia antimicrobiana.

As estratégias para uma infecção superficial incluem apoio para as defesas do doente, limpeza e detritos da ferida, antimicrobianos, e possivelmente antibióticos orais/IV, dependendo do risco do doente. A avaliação baseada em resultados clínicos é contínua, e a educação do paciente é essencial.

Para uma infecção profunda da ferida, outras medidas para além das de uma infecção superficial incluem a utilização de um polimicrobiano, utilização de antibióticos orais ou intravenosos, possível desbridamento cirúrgico, e consulta sobre doenças potencialmente infecciosas, também. Para uma infecção sistémica, outras medidas para além das acima descritas incluem a hospitalização e os antibióticos intravenosos.

Em geral, o apoio do hospedeiro de controlo bacteriano deve ser a principal estratégia de gestão na prevenção e tratamento da infecção de feridas. Isto inclui: apoio ambiental para explorar escolhas de estilo de vida que afectam a vulnerabilidade do paciente à infecção (por exemplo, repouso adequado); apoio sistémico para rever a vulnerabilidade física e emocional da pessoa à infecção; (Segerstrom e Miller, 2004) e apoio local para remover tecido necrótico para diminuir o risco de infecção.

O controlo bacteriano é realizado através da limpeza e desbridamento de feridas. O desbridamento é a acção mais importante para reduzir o nível de contaminação bacteriana em feridas crónicas. As bactérias prosperam em tecido desvitalizado e exsudado. (Rodeheaver, 2001) A escolha do desbridamento deve corresponder às necessidades do doente e da ferida, à habilidade e capacidade prática dos clínicos, e aos recursos disponíveis.

As soluções de desbridamento não devem ser tóxicas para tecidos saudáveis. Deve ser utilizada força mecânica suficiente para remover tecido necrótico, exsudado, resíduos metabólicos e resíduos de curativos da superfície da ferida, mas não o suficiente para traumatizar. (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)

Ao tratar e gerir a infecção da ferida, uma abordagem em equipa é a melhor resposta para reunir os conhecimentos clínicos, incluindo as competências especializadas, formação, e experiência da CWOCN. Através da colaboração, podem ser conseguidas economias significativas em custos e tempo, proporcionando ao mesmo tempo um tratamento rápido e apropriado para o doente.

Para mais informações, contactar a Wound, Ostomy and Continence Nurses Society em www.wocn.org.

Kathleen Ozella é um membro da Wound, Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN). Ela exerce no Hospital St. Vincent em Worcester, Mass.

Tonge H. Foco especial: viabilidade dos tecidos. O tratamento de feridas infectadas. Bancada de Enfermagem. Dez 10-16;12(12):49-53. 1997.

Peacock e Van Winkel. Reparação de feridas. WB Saunders, 1976.

Ratliff CR e Rodeheaver GT. Correlação de culturas semi-quantitativas de zaragatoa com culturas quantitativas de zaragatoa de feridas crónicas. Feridas. 2002.

Gardner SE, et al. Validade diagnóstica das culturas semi-quantitativas de zaragatoa. Feridas. 19(2):31-38. 2007.

Segerstrom SC e Miller GE. O stress psicológico e o sistema imunitário humano: Um estudo meta-analítico de 30 anos de investigação. Psychol Bull. 2004 de Julho; 130(4): 601-630.

Rodeheaver GT. Desbridamento e limpeza de úlceras de pressão: uma revisão da literatura actual. Ostomy Wound Manage. Jan; 45 (1A Sup.): 80S-85S; 2001.

Campton-Johnston SM e Wilson, JA. Gestão de feridas infectadas: Tecnologias avançadas, pensos de retenção de humidade, e métodos de tratamento de feridas duras. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, No. 2. Páginas 64-77. Agosto 200.

White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Infecção de feridas e microbiologia: o papel dos antimicrobianos tópicos. Br J Nurs 2001; 10(9): 563-78.