Hepatite fulminante causada pelo vírus do herpes 6 em adultos imunocompetentes | Gastroenterología y Hepatología (Edição Inglês)
Herpesvírus humano 6 (HHV-6) é um vírus linfotrópico da família do herpesvírus.1 A infecção primária por este vírus afecta geralmente crianças, causando exanthem subitum.2,3 O envolvimento do fígado tem sido descrito mais frequentemente em crianças, embora também tenham sido relatados casos em adultos jovens. Embora seja geralmente auto-limitado, pode causar hepatite fulminante que requer transplante de fígado.4,5
Nós relatamos um caso de hepatite fulminante aguda no nosso hospital causado pelo HHV-6 num adulto sem factores predisponentes.
A paciente era uma mulher de 37 anos de idade sem historial de interesse, excepto em episódios de herpes zoster lombossacral com reactivações periódicas. Ela apresentou uma história de 10 dias de mal-estar geral e astenia, sem febre associada. À admissão, os testes laboratoriais mostraram elevados níveis de transaminases e bilirrubina que aumentaram gradualmente, atingindo níveis de aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase de 2000U/L no quarto dia, com bilirrubina total 35mg/dL e deterioração dos parâmetros de coagulação, com rácio máximo normalizado internacional 4,1. Nenhum dos testes de imagem realizados (ultra-som, tomografia computorizada tórax-abdominal-pelvica) mostrou danos crónicos. Foi solicitado um estudo microbiológico com serologia e determinação do RNA ou DNA quando necessário para o vírus da hepatite A, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da hepatite E, VIH, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus linfotrópico T-1 humano e parvovírus B19, excluindo danos hepáticos agudos devido a estas etiologias. O estudo do ferro, testes do cobre e da alfa-1antitripsina também foram negativos. No início, o único teste positivo foi o dos anticorpos antinucleares com um título de 1/160, com o resto do estudo auto-imune negativo e electroforese proteica normal. Dada a incerteza diagnóstica e a rápida deterioração do doente, foi realizada biopsia transjugular hepática, que mostrou >50% de necrose hepática, mas não conseguiu identificar a causa da insuficiência hepática. Coincidindo com a deterioração analítica, a paciente apresentou resultados de encefalopatia hepática grave, para a qual foi colocada na lista de transplantes de fígado; o transplante foi realizado em menos de 24h.
Blood retirado antes do transplante como parte do estudo etiológico foi positivo para HHV-6 utilizando a hibridação in situ por PCR, sugerindo isto como um possível diagnóstico causal. Dado o resultado positivo deste teste, o estudo do herpesvírus foi solicitado no explante hepático, isolando o ADN do HHV-6 no tecido obtido, sem que fossem detectados outros vírus. Em amostras de sangue obtidas no período imediatamente após o transplante, o DNA viral foi confirmado como negativo.
HHV-6 é um vírus da família do herpesvírus, que foi descrito como causa de hepatite aguda em crianças e, excepcionalmente, em jovens adultos imunocompetentes.
Apresentação é muito variável. Em adultos, a forma mais comum é a síndrome de mononucleose.6 A seroprevalência em adultos tem demonstrado ser cerca de 90%.7 Pode estabelecer-se como uma infecção latente e, portanto, pode ser reactivada em doentes imunossuprimidos com contacto prévio com o vírus8; é muito difícil diferenciá-la da infecção primária, uma vez que a IgM, neste caso, não é específica da infecção aguda. O diagnóstico deve ser feito com base no isolamento do vírus ou dos seus antigénios no sangue periférico ou tecido afectado por técnicas de hibridação in situ do ADN ou imuno-histoquímica.9
O envolvimento do fígado varia de transaminases ligeiramente levantadas a hepatites fulminantes que requerem transplante. A possibilidade de danos no enxerto também foi descrita como resultado da reactivação do vírus em doentes com infecção anterior que se tornam imunossuprimidos após transplante hepático.7 Num estudo japonês realizado em 2002, 11 pacientes com hepatite fulminante de etiologia desconhecida foram estudados para excluir uma causa viral; foi encontrado ADN HVV-6 no tecido hepático em 7 deles (5 crianças e 2 adultos).10 Um estudo subsequente de 2003 avaliou 15 adultos com falha hepática fulminante de causa desconhecida, descobrindo que 12 dos 15 pacientes eram positivos para antigénios HHV-6 no tecido hepático; 10 dos 12 eram também positivos para antigénios no sangue periférico.7 Não foram encontrados outros vírus nos explantes, e o HVV-6 só foi detectado em 4 dos 17 controlos com outra causa conhecida de falência hepática. Com os resultados dos estudos realizados até à data, é muito difícil determinar se o HHV-6 é a causa da falha hepática fulminante, ou se a sua presença se deve a uma reactivação neste contexto. Contudo, a coexistência de antigénios no sangue e no tecido hepático, juntamente com a ausência de outros vírus coexistentes, reforça o caso deste vírus como agente causal da falência hepática.
No nosso caso, o resultado positivo da PCR tanto no sangue periférico como no explante, o resultado negativo imediatamente após o transplante hepático, e a ausência de outra etiologia objectiva no estudo sugere que a causa mais provável da falência hepática fulminante no nosso paciente foi o HHV-6.
Embora considerada uma causa rara de hepatite aguda em adultos, vários casos de hepatite foram descritos na literatura em que o HHV-6 demonstrou ser a causa mais provável desta doença grave. Portanto, embora o diagnóstico deva ser feito com cautela após excluir outras causas conhecidas de insuficiência hepática, acreditamos que este vírus deve ser incluído no diagnóstico diferencial da hepatite aguda fulminante em adultos jovens.