Impacto no tornozelo
Etiologia e patogenia
Impacto no interior
Impacto no interior do tornozelo refere-se geralmente ao aprisionamento de estruturas ao longo da margem anterior da articulação tibiotalar na dorsiflexão terminal. Múltiplas anomalias anatómicas ósseas e de tecido mole foram reconhecidas como factores causais.
Esporões característicos ou “exostoses” na tíbia distal anterior e pescoço talar dorsal têm sido observados há muito tempo em atletas com dor anterior no tornozelo e movimento limitado. Foram também descritas lesões talofibulares isoladas. A morfologia das exostoses tibiotalares anteriores tem sido bem estudada, e as dissecções cadavéricas têm encontrado estas lesões como sendo intra-articulares, bem no interior das capsulares tibiais distal e dorsal do talar .
Embora sejam frequentemente referidas como “osteófitos beijadores”, estes esporões tibiais e talares surpreendentemente não se sobrepõem e não se sobrepõem. A avaliação das tomografias pré-operatórias mostrou que os esporões do talar se encontram geralmente na linha mediana da cúpula do talar e os esporões da tíbia estão geralmente localizados lateralmente. Um canal distinto na cúpula articular do talar “aceita” frequentemente o osteófito tibial durante a dorsiflexão. Kim, et al. referiam-se a isto como uma “lesão de via férrea” , enquanto Raikin, et al. chamavam-lhe um “sinal de divot” . Estudos subsequentes confirmaram uma elevada taxa de lesões de cartilagem talar correspondentes (80,7%) e corpos soltos em doentes com lesões da tíbia distal .
Tecidos moles intra-articulares anteriores podem contribuir para o impacto, isoladamente ou em conjunto com lesões ósseas. Existe uma massa triangular de tecidos moles composta principalmente de tecidos adiposos e sinoviais no espaço articular anterior. Estes tecidos são comprimidos após 15° de dorsiflexão em indivíduos assintomáticos. Os osteófitos anteriores podem limitar o espaço disponível para este tecido mole e exacerbar o seu aprisionamento, resultando em inflamação crónica, sinovite, e hipertrofia capsuloligamentar. Bandas fibrosas pós-traumáticas, ligamentos tibiofibulares anteriores espessados, e plica sinovial, foram também identificados como factores causais.
Embora as lesões anatómicas impingentes tenham sido bem descritas, a sua etiologia exacta é menos bem compreendida. Os primeiros relatos hipotéticos de esporões a serem enthesophytes causados pela tracção à cápsula anterior durante a flexão plantar repetitiva. Contudo, estudos anatómicos têm demonstrado que as margens condral e lesões são profundas à cápsula articular e não à sua fixação, resultando na tracção, refutando a teoria da tracção. Observações mais recentes de populações atléticas comumente afectadas por impacto anterior levaram à hipótese de que a patologia ocorre devido à lesão por impacto repetitivo na margem condral anterior por hiper-dorsiflexão ou impacto directo de um objecto externo como uma bola de futebol .
Instabilidade lateral do tornozelo foi também colocada a hipótese de contribuir para o desenvolvimento de lesões tanto ósseas como dos tecidos moles associadas ao impacto anterior devido a uma micromoção repetitiva anormal . Vários estudos examinaram a prevalência de lesões associadas ao impacto anterior na altura da artroscopia em pacientes submetidos a procedimentos de estabilização para a instabilidade lateral do tornozelo. Lesões dos tecidos moles, tais como sinovite no compartimento anterior ou caleira anterior lateral, foram observadas com alta frequência (63-100 %), enquanto os osteófitos da tíbia anterior foram frequentemente encontrados de forma consistente (12-26,4 %) . Num estudo, os pacientes submetidos a um procedimento Brostrom tiveram 3,37 vezes a incidência de esporões ósseos do que os controlos assintomáticos correspondentes .
Impactoosterior
Impactoosterior do tornozelo resulta da compressão de estruturas posteriores às articulações tibiotalar e talocalcaneal durante a flexão plantar terminal. Da mesma forma, isto pode ser causado por múltiplas etiologias ósseas e de tecidos moles isoladamente ou em combinação.
A patologia associada ao processo lateral (trigonal) do tálus posterior é a causa mais comum de impacto posterior (Fig. 1). As variantes anatómicas desta estrutura têm sido bem descritas. Um processo Stieda refere-se a um tubérculo alongado. Um trigão pode representar falha de fusão de um centro de ossificação secundário ao corpo do talo, embora esta estrutura tenha sido fortemente debatida na literatura ortopédica e radiológica. Impacto relacionado com o processo trigonal pode resultar de fractura aguda, lesão crónica devido a microtrauma repetitivo, ou irritação mecânica dos tecidos moles circundantes (Fig. 2).
figure2Sem frequência, sintomas posteriores podem resultar de doença tibiotalar ou degenerativa subtalar das articulações devido ao impacto osteófito ou cápsula hipertrófica reactiva associada e sinovium. Podem também ocorrer sequelas pós-traumáticas de fractura maligna do maléolo posterior, talo ou calcâneo. Foi também relatado um caso de osteonecrose do talar resultando em impacto posterior .
Várias estruturas de tecido mole podem também causar sintomas de impacto posterior. A lesão capsuloligamentar posterior devido a hiperflexão repetitiva ou aguda pode levar a inflamação, cicatrização e espessamento da cápsula, ligamento tibiofibular inferior posterior, e fibras posteriores do ligamento deltóide (Fig. 5). O tendão flexor alucis longo (FHL), que corre entre os processos posteriores mediais e laterais do talo, é normalmente afectado por tenossinovite e tendinose. A tendinopatia pode resultar de uma utilização excessiva ou secundária a irritação da anatomia óssea circundante anormal. As variantes anatómicas dos tecidos moles, tais como o ligamento intermaleolar posterior e vários músculos anómalos, têm sido descritas como outras fontes de impacto .
Apresentação
Impacto anterior
Síndrome do impacto anterior apresenta-se tipicamente como dor no tornozelo anterior durante a dorsiflexão terminal. As actividades exacerbantes normalmente incluem subir escadas, correr ou subir colinas, subir escadas, e agachamento profundo. A associação clássica com jogadores de futebol de competição há muito que é reconhecida, mas a razão pela qual este subconjunto de atletas é normalmente afectado é pouco clara. Nas fases posteriores, a dorsiflexão pode ser limitada secundária ao bloqueio mecânico ou à dor, criando um ciclo de rigidez progressiva das articulações e de perda de função. Em lesões isoladas de tecidos moles, o paciente pode relatar uma sensação subjectiva de estalido ou estalido.
Impactoosterior
Síndrome do impactoosterior geralmente apresenta-se como uma dor menos específica profunda ao tendão de Aquiles e pode frequentemente ser confundida com a patologia do tendão de Aquiles ou do tendão peroneal. Os sintomas podem ser agravados por actividades que envolvem flexão plantar e manobras repetitivas de empurrar, incluindo descer a colina correndo e caminhando, descer escadas, e desgaste dos sapatos de salto alto. O impacto posterior apresenta-se classicamente em bailarinos, especificamente aqueles que participam no ballet clássico, presumivelmente devido ao peso repetitivo nas posições “en-pointe” e “demi-pointe” de flexão plantar. Numa recente revisão sistemática, os bailarinos representaram 61% dos pacientes submetidos a cirurgia de impacto posterior . Também foi relatado que afectava os bailarinos de salto rápido em cricket .
Exame físico
Um exame físico completo do pé e tornozelo deve ser realizado ao avaliar para síndromes de impacto. O tornozelo e o pé são inspeccionados em busca de alinhamento anormal, derrame articular, ou edema de tecido mole. As estruturas ósseas e de tecidos moles são sistematicamente palpadas para avaliar a sensibilidade localizada. Enquanto a sensibilidade anterior ou anterolateral é característica no impacto anterior, os sinais de impacto posterior podem ser mais difíceis de obter e localizar, uma vez que as estruturas são mais profundas. A sensibilidade póstero-medial do tornozelo com flexão plantar resistente da primeira articulação metatarsofalângica é mais consistente com a patologia da BVS, enquanto que a sensibilidade póstero-lateral com flexão plantar forçada do tornozelo é mais susceptível de envolver patologia associada ao processo trigonal.
As gamas de movimento passivas e activas das articulações são medidas bilateralmente, incluindo dorsiflexão, flexão plantar, subtalar, e movimentos do meio dos pés. Lateralmente, o tendão peroneal é avaliado quanto à sensibilidade, deformidade, ou subluxação. O nervo sural é avaliado quanto à sensibilidade. Posteriormente, o tendão de Aquiles é avaliado para o aumento fusiforme ou bursite retrocalcaneal. Medialmente, o nervo tibial é avaliado para a síndrome do túnel do tarso, e a função do tendão tibial posterior é avaliada. A gaveta anterior e os testes de inclinação do talar da articulação tibiotalar são realizados para excluir a instabilidade do tornozelo. Finalmente, um teste de elevação da perna direita na posição sentada ou supina pode ser feito para excluir uma radiculopatia L5 ou S1.
Imaging
Imaging de um tornozelo suspeito de impacto deve começar com uma série de radiografias simples, uma vez que o diagnóstico é frequentemente confirmado com radiografias simples. As vistas iniciais devem incluir projecções de AP com peso, laterais, e de encaixe. É dada uma atenção cuidadosa à vista lateral, avaliando para exostoses na tíbia anterior distal e pescoço talar dorsal e anomalias ósseas posteriores, incluindo um processo Stieda ou os trigonum.
Vistas oblíquas alternativas foram descritas tanto para lesões de impacto anterior como posterior, para melhor avaliar para anomalias ósseas, uma vez que as vistas padrão podem perder algumas lesões. Para detectar lesões anteromediais, o feixe está orientado a 45° craniocaudad com a perna rodada externamente a 30° . A utilidade da visão do impacto anteromedial oblíquo foi confirmada como tendo uma maior sensibilidade na detecção tanto de osteófitos tibiais (85 vs. 40 %) como de talar (73 vs. 32 %) quando adicionados a uma radiografia lateral padrão. As lesões associadas ao processo trigonal são melhor visualizadas numa vista lateral de 25° de rotação externa. As laterais hiper-plantas dinâmicas ou dorsiflexas podem ser consideradas para demonstrar contacto ósseo anormal.
Aviso de imagem, como a RM, também pode ser considerado quando o diagnóstico permanece inconclusivo. As imagens devem ser avaliadas para edema ósseo, derrame, sinovite, tenossinovite, e lesão condral concomitante (Fig. 3). No impacto anterior nos tecidos moles, a caleira anterolateral pode conter sinóvia hipertrófica ou fibrose. O aumento da intensidade do sinal da medula no processo trigonal ou os trigonum é sugestivo de uma lesão aguda ou fractura crónica de stress. A eficácia da RM na avaliação das lesões de impacto nos tecidos moles é variável, com sensibilidades comunicadas 42-89 % e especificidades 75-100 % . A tomografia computorizada tem sido utilizada na definição da morfologia das lesões ósseas para o planeamento de ressecções cirúrgicas . Recentemente, a ecografia também ganhou popularidade como modalidade fiável e barata na avaliação de lesões de impacto e na administração de injecções terapêuticas .
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A T2-MRI com edema reactivo em torno de um os trigonum
Tratamento não-cirúrgico
Tratamento não-cirúrgico continua a ser a abordagem inicial para a gestão tanto das síndromes de impacto anterior como posterior, apesar das provas limitadas da sua eficácia. Para sintomas agudos, recomenda-se um período de descanso e a prevenção de actividades provocatórias. Esta abordagem pode ser complementada com gelo, AINS, ou imobilização por imobilização em casos mais graves. O repouso pode ser suplementado com gelo, AINS, ou imobilização em casos graves. Em casos crónicos, foram utilizadas modificações de sapatos, incluindo órteses de salto para evitar a dorsiflexão. Os protocolos de fisioterapia concentram-se na melhoria da estabilidade do tornozelo e na optimização da propriocepção. Os autores relataram o alívio bem sucedido dos sintomas com injecções de corticosteróides guiadas por ultra-sons, que também podem ter usos diagnósticos .
Tratamento cirúrgico
Intervenção cirúrgica é geralmente indicada para sintomas persistentes que não responderam ao tratamento não cirúrgico, afectaram as actividades normais da vida diária ou o desempenho atlético, e correlacionados com exames físicos e resultados de imagem. A abordagem cirúrgica e a técnica variam consoante a região anatómica e patologia envolvida.
Impacto anterior
Os objectivos cirúrgicos para o tratamento do impacto anterior envolvem a remoção da lesão patológica ofensiva que contribui para os sintomas. Isto pode envolver a ressecção ou desbridamento de lesões ósseas, lesões de tecidos moles, ou ambas. Estudos iniciais descreveram a utilização de artrotomia anterior ou lateral aberta. Uma artrotomia lateral ainda é frequentemente utilizada se um procedimento ligamentar lateral estiver a ser realizado concomitantemente. No entanto, as abordagens abertas foram largamente substituídas por técnicas artroscópicas .
Hawkins é creditado com o relato da primeira abordagem artroscópica para o tratamento do impacto do tornozelo anterior ósseo em 1988, citando uma melhor visualização com uma abordagem menos invasiva . Portais anterolaterais e anteromediais padrão são tipicamente utilizados e podem ser alargados com a conversão para artrotomia aberta, se necessário. Uma rebarba artroscópica é utilizada para remodelar a tíbia anterior e o talo dorsal para os seus contornos nativos. É utilizada uma combinação de uma máquina de barbear e de um dispositivo electrotérmico para a remoção de sinóvia e tecido fibrótico hipertrófico ou inflamado (Fig. 4). A fluoroscopia intra-operatória pode ser utilizada para confirmar a ressecção adequada de esporas (Fig. 4).
uma imagem artroscópica demonstra o impacto anterolateral da cicatriz com sinovite associada. b Uma máquina de barbear artroscópica é utilizada para ressecar a lesão
Zwiers et al. conduziram uma recente revisão sistemática examinando os resultados do tratamento artroscópico do impacto anterior (Fig. 5). A revisão incluiu 19 estudos e 905 pacientes, com uma idade média de 32,7 anos. Com um seguimento médio combinado de 35,3 meses, 74-100 % dos pacientes estavam satisfeitos com os resultados do seu procedimento. Os resultados da AOFAS melhoraram de forma consistente, variando de 34-75 no pré-operatório e aumentando para 83,5-92 no pós-operatório. Houve uma taxa global de 5,1% de complicações, com 1,2% considerados complicações maiores. Isto é consistente com uma taxa de complicações de 4% numa revisão anterior de Simonson et al. .
Impactoosterior
Similiarmente, o objectivo cirúrgico de tratar o impacto posterior envolve a ressecção da anatomia causal. Mais frequentemente, o alívio dos sintomas é conseguido pela excisão de um processo trigonal doloroso ou os trigonos, com desbridamento dos tecidos moles inflamatórios ou hipertróficos circundantes.
P>Patologiaosterior pode ser visada através de uma abordagem lateral aberta, medial aberta, ou endoscópica. Uma abordagem lateral permite um acesso mais directo ao processo trigonal com menor risco para o feixe neurovascular medial. Uma abordagem medial permite abordar mais facilmente a patologia concomitante da BVS. Desde 2000, as abordagens endoscópicas posteriores ganharam popularidade, com potencial para um regresso mais rápido ao desporto e taxas de complicações mais baixas. Com o paciente posicionado propenso, posteromedial e posterolateral do retropé adjacente ao tendão de Aquiles, os portais de pé traseiro permitem normalmente um excelente acesso a estruturas posteriores extra-articulares.
Ribbans et al. reviram 47 artigos compostos por 905 pacientes tratados cirurgicamente com abordagens tanto abertas como endoscópicas para o impacto posterior . Oitenta e um por cento dos sintomas foram atribuídos à patologia óssea. Na série incluída, 67-100 % dos pacientes tiveram bons ou excelentes resultados. Zwiers et al. conduziram uma revisão sistemática semelhante, incluindo 16 estudos . Foram encontradas taxas de complicações significativamente mais baixas (7,2 vs. 15,9%) e um regresso mais precoce à actividade plena (11,3 vs. 16 semanas) com cirurgia endoscópica.