Jornal Internacional de Oftalmologia Clínica e Experimental

h2> Tratamento do Destacamento Epitelial da Retina

Ayse Gul Kocak Altintas1* e Cagri Ilhan2

1Professor Associado, Universidade de Ciências da Saúde, Ankara Ulucanlar Eye Education and Research Hospital, Ankara, Turquia
2Hatay State Hospital, Hatay, Turquia

*Adereço para Correspondência: Ayse Gul Kocak Altintas, MD, Professor Associado, Universidade de Ciências da Saúde, Hospital de Educação e Investigação Oftalmológica Ulucanlar de Ancara, Ancara, Turquia, Tel: 90-312-3126261; Fax: 90-312-3124827; Email: [email protected]

Datas: Enviado: 15 de Março de 2018; Aprovado: 22 de Março de 2018; Publicado: 23 de Março de 2018

Como citar este artigo: Altintas AGK, Ilhan C. Tratamento do Destacamento Epitelial de Pigmentos de Retina. Int J Clin Exp Ophthalmol. 2018; 2: 008-014. DOI: 10.29328/journal.ijceo.1001013

Copyright: © 2018 Altintas AGK, et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença de Atribuição Creative Commons, que permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que a obra original seja devidamente citada.

Keywords: Aflibercept; Bevacizumab; Desprendimento epitelial dos pigmentos; Ranibizumab

Separação anatómica do epitélio do pigmento da retina (RPE) da membrana de Bruch é definida como descolamento do epitélio do pigmento da retina (PED). Várias condições oculares degenerativas e idiopáticas e muitas etiologias sistémicas, incluindo razões renais, inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, e iatrogénicas, causam a DPE. A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a razão mais comum da DAP e pode ser associada à neovascularização coróide subjacente (VCN) . A presença de DAP associada à DMRI é classificada como drusenoide, serosa, vascularizada, ou misturada de acordo com diferentes achados clínicos e de imagem. O nosso objectivo neste manuscrito é dar uma informação geral sobre as diferentes características das DSP e investigar as estratégias de tratamento à luz da literatura actual.

Classificação de descolamentos epiteliais de pigmento

Drusenoide PED está associado a druseno macio confluente e compreende um risco elevado para a AMD seca. Áreas de druseno macio confluente e espaço sub-RPE aumentam porque o RPE stressado é incapaz de remover fluidos e detritos. O aspecto fundoscópico do drusenoide PED não pode ser distinguido de druseno macio ou confluente de grandes druseno que têm uma borda com vieiras e uma superfície ligeiramente irregular. O contorno suave da banda hiper-reflectora destacada e da área hiporreflectora sob a RPE ocorre em tomografia de coerência óptica (TCO) e geralmente não está associada a fluido intraretínico ou subretinal. A figura 1 mostra uma secção de imagem OCT e um mapa de espessura macular do drusenoide PED (Figura 1). DrusenoidPED tipicamente isofluorescente ou hiperautofluorescente em autofluorescência de fundos (FAF) . Na angiografia de fluoresceína de fundo (FFA), normalmente mostra uma ligeira hiperfluorescência que corresponde ao defeito da janela e a hipofluorescência focal corresponde ao efeito de bloqueio. Na angiografia verde com indocianina (ICGA), a drusenoide PED aparece como uma lesão hipoflorescente homogénea .

De acordo com Casswell et al.., os resultados anatómicos, visuais e de estudo dos PEDs drusenoides são melhores do que outros tipos de PEDs . A probabilidade de resolução espontânea do drusenoide PED com um legado de atrofia RPE é elevada .

P>PED perigoso é causado pela recolha de fluidos entre RPE e membrana de Bruch e ocorre como elevações nitidamente demarcadas do RPE. As razões da recolha de fluidos são o aumento da fuga de choriocapilaris e a diminuição da função da bomba de RPE. AMD e a corioretinopatia serosa central são duas das doenças mais comuns associadas à PED serosa. A descoberta clássica do fundo da PED serosa é uma elevação ovóide circular distinta. A típica elevação bem demarcada, em forma de cúpula, que é característica da DPE serosa, é melhor vista na TOC. Em FAF, o PED seroso é visto com hiperautofluorescência na fronteira de hipoautofluorescência. É determinada com hiperfluorescência precoce e progressiva bem demarcada na área de PED, por FFA. O PED seroso é visto hipofluorescente na ICGA. A possibilidade de resolução espontânea com atrofia epitelial pigmentar é maior na DAP serosa desenvolvida secundária à corioretinopatia serosa central do que na DVA.

DAP vascularizada está principalmente associada ao tipo 1 ou VCN oculto, mas qualquer outra patologia subfoveal pode ser associada a ela. No exame clínico, a DSP vascularizada aparece como elevação sólida irregular do RPE com ou sem exsudados intraretinosos. Na avaliação da TCO, é encontrado material sólido, fluido e hiper-reflexivo ao longo da superfície posterior da RPE. A Figura 2 mostra espaços intraretinais e subretinalhyporeflectivos na secção OCT em caso de PED vascularizado (Figura 2). Os sinais FAF são aumentados na PED vascularizada devido aos seus componentes sólidos hiper-refletivos . Segundo o FFA, existem dois tipos de VCN oculto, incluindo o PED fibrovascular e o PED vascularizado, que se caracterizam por uma fuga em fase tardia. Na ICGA, é mostrada hiperfluorescência tardia com a presença de VCN oculto . De acordo com a ICGA, a área hiperfluorescente é descrita de duas formas, como um ponto quente que é menor que 1 diâmetro de disco e uma placa que é maior que 1 diâmetro de disco.

DAPVascularizado tem aumentado o risco de desenvolver para discipular o curso natural de cicatrização. A laceração RPE ocorre cerca de 10% esta taxa pode ser acelerada após terapia anti-fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) .

O curso natural de PED vascularizado é a perda visual progressiva que pode ocorrer subitamente devido a hemorragia ou laceração RPE. O risco de perda de visão é elevado na DSP vascularizada. Geralmente, o AGF é inadequado para diferenciar a DSP serosa e vascularizada porque ambos têm as características de hiperfluorescência precoce e coloração tardia. A ICGA é um método benéfico no diagnóstico diferencial. A hiperfluorescência precoce e a coloração muito lenta ocorrem na DAP serosa enquanto que a hiperfluorescência rápida e a coloração evidente ocorrem na DAP vascularizada . Após o diagnóstico diferencial correcto, o tratamento é necessário devido a um possível mau prognóstico da DSP vascularizada.

O tratamento não é necessário para alguns casos nestas situações, incluindo ausência de sintomas e boa acuidade visual. Esta estratégia é racional quando se consideram as potenciais complicações dos métodos de tratamento que podem ser muito devastadoras, tais como cicatriz macular devido à fotocoagulação da retina, ou endoftalmite devido à injecção intravitreal, etc. Baba et al., relataram que os PEDs avasculares tinham uma melhor acuidade visual e que o anti-VEGF intravitreal não é calmamente útil nestes casos. Porque a acumulação de fluido entre RPE e choriocapilaris causada pela barreira hidrofóbica da membrana de Bruch, não CNV e tratamento anti-VEGF é controversa. O prognóstico anatómico e funcional destes casos é melhor do que outros com neovascularização .

Tratamento actual do descolamento epitelial dos pigmentos vascularizados

DAPVascularizado é uma complicação comum da DMRI neovascular. No passado, a ablação total com fotocoagulação laser era utilizada para o tratamento da DAP vascularizada, mas mesmo assim previne a progressão dos resultados funcionais da membrana deste tratamento não eram satisfatórios devido às cicatrizes do laser . A aplicabilidade do tratamento fotodinâmico ou outras modalidades são reduzidas dia após dia na era da farmacoterapia intravitreal. Os protocolos de tratamento actuais incluem injecção intravitreal de anti-VEGF para o tratamento de PED.

A eficácia da injecção de anti-VEGF foi descrita pela primeira vez em bevacizumab. Yüksel et al., relataram que a terapia intravitreal de bevacizumab preservou a visão após 1 ano de seguimento e diminuiu a altura de PED. Por outro lado, de acordo com Ach et al., estudo, o tratamento com bevacizumab não pode diminuir significativamente a altura da DSP em DSP vascularizada durante um período de 9 meses . Lee et al., investigaram que os efeitos da alta dose intravitreal de bevacizumab (5mg) no tratamento da DSP persistente em DVA neovascular. Verificaram que após a repetição (média de 3,39 vezes) da injecção intravitreal bevacizumab de dose elevada, as acuidades visuais melhor corrigidas (BCVA) aumentaram, a espessura do feto central e a altura do PED diminuíram estatisticamente de forma significativa e não observaram quaisquer efeitos adversos graves. Afirmaram que o aumento da dose de bevacizumab pode ser uma possível opção de tratamento em caso de PED resistente ao tratamento .

No tratamento, o protocolo pro-re-nata da terapia com ranibizumabe de olhos ingénuos é considerado benéfico. Chevreaud et al., relataram que a espessura macular central média diminuiu de 572,1 µm para 396,6 µm, enquanto a altura média de PED diminuiu de 458,2 µm para 306,8 µm e a BCVA média aumentou de 0,46 para 0,39 logMAR12 meses após o tratamento. De acordo com o seu estudo, o PED vascularizado em AMD neovascular respondeu bem à ranibizumabina em termos de resultados funcionais e anatómicos.

Aflibercept é uma molécula VEGF-trap que tem uma afinidade de ligação mais poderosa do que os anti-VEGFagentes. Segundo os estudos VIEW1 e VIEW 2, após o regime de carga trimestral,aflibercept pode ser injectado com menos frequência do que outros agentes anti-VEGF em AMD neovascular. Por outro lado, há vários estudos que comparam os efeitos do ranibizumabe e aflibercet na DAP vascularizada e quase todos eles mostraram que ambos são eficazes no tratamento – olhos ingénuos. Vaze et al., relataram que ambas estas terapias anti-VEGF proporcionam melhorias funcionais e anatómicas significativas no tratamento da DMRI com DAP vascularizada, e observaram, no seguimento de 6 meses, que o número médio de injecções e visitas foi semelhante em 2 grupos de medicamentos. Pelo contrário, Balaskas et al. encontraram que o aflibercept é mais eficaz do que o ranibizumabe de acordo com os resultados anatómicos e funcionais do 3º e 12º meses .

O tratamento de substituição do ranibizumabe pelo aflibercept parece uma boa escolha em DSPs não responsivos. Em AMD resistentes ao tratamento, a mudança para aflibercept melhorou tanto os resultados visuais como anatómicos. Kumar et al., encontraram uma redução significativa na espessura central da retina em olhos com AMD neovascular, 97% deles tinham DAP, 3 meses após a mudança para aflibercept . Além disso, Chan et al., relataram melhorias funcionais e anatómicas significativas 6 meses após a mudança para aflibercept,na sua série de 189 olhos com AMD. Afirmaram que a resposta da mudança foi melhor nos olhos com DAP do que nos olhos sem DAP .

De Massougnes et al., constataram que a melhoria visual está associada às características de base, incluindo BCVA mais baixa, presença de fluido subfoveal, e sexo feminino. A diminuição da altura PED está positivamente associada a uma altura PED mais elevada da linha de base, quanto mais elevada for a altura PED da linha de base, maior será a redução observada. De acordo com Balascas et al., estudo, todos os valores da linha de base incluindo BCVA, fluido subretinal, espessura macular central, volume da PED, dimensão vertical da PED têm importância prognóstica . Pelo contrário, há muitos estudos que argumentam que as características de base da DPE não têm qualquer influência nos resultados funcionais .

De acordo com estudos recentes, a reflectividade da DPE na TOC foi encontrada como um dos mais importantes factores prognósticos que indicam a resposta da terapia anti-VEGF, na qual as DPE hiporreflectoras são mais tratáveis do que as DPE hiper-reflectoras. A resposta da DPE hiporreflectora à terapia anti-VEGF é mais satisfatória em termos de redução do volume de fluido subretinal, volume de RPE, e BCVA. Verifica-se também que as elevações hiper-reflectivas estão mais associadas ao VCN oculto .

Lam et al., separaram os PEDs em 2 grupos de acordo com a sua morfologia por OCT como PED vascularizado com olhos enrugados e sem PED vascularizado enrugado. Afirmaram que o PED vascularizado enrugado está associado a um melhor BCVA e necessita de uma injecção intravitreal menos prevalecente. De acordo com as suas hipóteses, o PED enrugado pode ocorrer devido à contractura do material dentro do PED quando a altura do PED já está diminuída e isso causa uma melhor resposta ao tratamento anti-VEGF. Possivelmente as lágrimas de RPE são também menos comuns nestes olhos.

A resposta do tratamento aflibercept é também determinada pela presença de doenças maculares coincidentes como o CNV e os seus subtipos.A proliferação de vasos coroidais localiza-se por baixo do RPE causa o CNV tipo 1 enquanto que o CNV tipo 3 também conhecido como proliferação angiomatosa da retina tem origem em vasos capilares profundos da retina. As características anatómicas e clínicas de base e também os resultados funcionais no período de seguimento são diferentes em PED vascularizado com o tipo 1 do que CNV tipo 3. Chen et al., relataram que a DAP com CNV tipo 3 é melhor resposta ao aflibercept do que a DAP com CNV tipo 1 e necessita de uma injecção aflibercept menos frequente .

Kim et al., relataram o desenvolvimento de vários eventos adversos após o tratamento aflibercept em olhos com refractários à injecção anterior contínua anti-VEGF, incluindo, membrana epiretinal, hemorragia vítrea e subretinal. Estas complicações ocorreram principalmente em olhos com fluido subretinal associado ao PED. De acordo com Traumer et al., estudo na série de 132 casos com AMD neovascular, a maioria dos olhos tem uma hemorragia submacular associada a PED . A presença de DPE parece ser um importante factor predisponente para a ocorrência de hemorragia submacular.

Vaze et al., relataram a ocorrência de laceração RPE em grupos de tratamento bothranibizumab e aflibercept . Na verdade, as lacerações por RPE podem ocorrer em curso natural de PED vascularizado associado à AMD neovascular na ordem dos 10-12%. Todos os tipos de injecções anti-VEGF aumentam o risco de laceração de RPE em cerca de 12-25 % . O tamanho e altura do DPE são também factores de risco importantes para a RPE . Doguizi et al., determinaram 580 µm como valor de corte para o rasgão de RPE após injecção de anti-VEGF . A contracção rápida das membranas proliferadas sob o RPE é um mecanismo provável e estas lacerações ocorrem normalmente no 1º ou 2º mês pós-injecção .

Em conclusão, o tratamento intravitreal aflibercept parece ser a opção de tratamento mais eficaz em AMD neovascular com PED vascularizado. No entanto, a diferença entre o ranibizumabe e o aflibercet é muito pequena no tratamento – olhos ingénuos. Em olhos resistentes ao tratamento, mesmo a injecção de bevacizumab em doses elevadas foi aplicada, mas a comutação parece ser um protocolo mais actual. A importância prognóstica das características de base é controversa, mas a reflectividade e morfologia da lesão por OCT ou apresentam efeitos coincidentes nos resultados funcionais e anatómicos.