Laringite alérgica: laringite crónica e sensibilização alérgica | Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Inflamação alérgica pode afectar tanto as vias respiratórias superiores como inferiores1 e as doenças alérgicas podem ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida e na produtividade do indivíduo.2-4 A rinite alérgica afecta pelo menos 20% da população americana5 e as taxas de prevalência estão a aumentar. A relação entre as doenças inflamatórias das vias aéreas superiores e inferiores é cada vez mais reconhecida e tem sido descrita como uma via aérea unificada.1,6 O conceito de via aérea unificada é descrito como uma alteração inflamatória numa parte da via aérea que provoca respostas inflamatórias noutros segmentos da via aérea.1,6,7 Embora a via aérea unificada seja bem estudada e descrita, a relação entre doença alérgica e sintomas laríngeos e o papel da alergia na laringite crónica é ainda pouco descrita e controversa.8 Estudos recentes propuseram que a alergia pode causar disfonia por inflamação directa, tráfico de muco através da laringe das vias aéreas superiores ou inferiores, e comportamentos compensatórios como a tosse que causa edema laríngeo.9
Os sintomas da laringite alérgica não são específicos e incluem rouquidão, limpeza da garganta, tosse e sensação de globo.3 Embora nenhum sinal laringoscópico específico seja patognomónico para laringite alérgica, os resultados associados à laringite alérgica incluem muco endolaríngeo denso, hiperemia e edema da prega vocal.10 Estes sinais e sintomas são também comuns em doentes com refluxo laringofaríngeo (LPR) e por isso alguns estudos discutem a possibilidade de laringite alérgica ser mal diagnosticada como LPR.10-13
Indivíduos com rinite alérgica têm uma maior prevalência de disfonia do que indivíduos não alérgicos.9,14,15 Os cantores com sintomas vocais são 15%-25% mais propensos a ter rinite alérgica do que aqueles sem sintomas vocais.16 Simberg et al.17 avaliaram estudantes universitários com e sem alergia e descobriram que os estudantes com alergia relataram significativamente mais sintomas vocais do que aqueles sem alergia. O diagnóstico de laringite alérgica pode ser um desafio. Os sintomas de laringite alérgica não são específicos, existe a possibilidade de a laringite alérgica coexistir com LPR ou asma onde os efeitos da tosse, aumento da viscosidade do muco e o uso de medicamentos inalados para o pulmão podem todos desempenhar um papel na dificuldade de isolar a laringite alérgica.18 Apesar da suspeita do papel da inflamação alérgica que causa laringite crónica, o termo “laringite alérgica” ainda é controverso.
Qual é o papel da laringe na Via Aérea Unificada? Segundo Krouse,6 as vias respiratórias, desde a trompa de Eustáquio, os seios paranasais até aos bronquíolos distais funcionam como uma unidade unificada e inter-relacionada. A laringe situa-se entre a via aérea superior e inferior, o muco passa através da laringe descendo a via aérea superior ou subindo a via aérea inferior. A mucosa da laringe é semelhante à do resto da árvore respiratória e, portanto, seria difícil assumir uma inflamação alérgica das vias aéreas superiores e inferiores poupando a laringe.
A laringite alérgica resulta da exposição a um alergénio inalado, causando sintomas de tosse e disfonia e provavelmente ocorre através de 3 mecanismos6,19: (1) inflamação local da laringe, nariz ou seios paranasais produz um sistema de upregulação de mediadores inflamatórios que passam através da circulação e aumentam a produção de muco local, (2) tráfico de muco através da laringe e (3) edema da mucosa resultante de mecanismos compensatórios tais como a limpeza da garganta e a tosse. De acordo com o conceito de uma via aérea unificada, a laringite alérgica resultaria de uma propagação sistémica da inflamação local envolvendo todo o tracto respiratório.19,20
Os sintomas clínicos de laringite alérgica incluem sintomas frequentes de qualquer laringite crónica, tais como tosse, limpeza da garganta, sensação de corpo estranho, excesso de muco na laringe, drenagem pós-nasal e disfonia ocasional. Estes sintomas não são específicos e são comuns em doentes com RCP, levando frequentemente a um diagnóstico incorrecto de laringite alérgica como a RCP.10,18 Estes sintomas estão também presentes em doentes com infecções agudas do tracto respiratório superior e em rinossinusite crónica não alérgica.
A maioria dos doentes com distúrbios vocais resultantes de laringite crónica está presente com vários sintomas que estão presentes em diferentes condições inflamatórias, tornando um desafio definir a causa dos sintomas, uma vez que mais do que uma causa pode coexistir.18 A asma e o seu tratamento podem causar disfonia, e o uso de medicamentos que causam secura, tais como anti-histamínicos, descongestionantes e inaladores pulmonares, podem todos causar sintomas laríngeos.9 Os sintomas de laringite alérgica são, portanto, inespecíficos e incluem rouquidão, limpeza da garganta, sensação de globo, excesso de muco, dor de garganta e a sensação de um gotejamento pós-nasal. Como mencionado acima, estes sintomas são comuns a outras perturbações inflamatórias e estudos recentes discutiram a possibilidade de um sobrediagnóstico da RPL e um subdiagnóstico da laringite alérgica.8,10,11,13
Embora algumas controvérsias relativas à RFL, que é definida como um fluxo retrógrado de conteúdos gástricos para a laringe e faringe, entrando em contacto com tecidos do tracto aero-digestivo superior,21 24h de monitorização do pH com duas sondas e impedância intraluminal multicanais e manometria são consideradas o padrão de ouro no diagnóstico de refluxo e LPR. Estes testes, contudo, não são utilizados rotineiramente devido ao desconforto e custo do paciente.21,22 Mais comumente, o diagnóstico é feito com base em sintomas clínicos que sugerem refluxo, na resposta a um tratamento empírico comportamental e medicamentoso e em resultados endoscópicos de alterações da mucosa.23
Belafsky et al.,24 desenvolveram um questionário baseado no doente para avaliar os sintomas relacionados com LPR, o Índice de Sintoma de Refluxo (RSI), e também uma escala para avaliar os resultados da laringoscopia para prever a presença de LPR, o Reflux Finding Score.25 Devido à subjectividade dos resultados destas avaliações, à baixa especificidade e fiabilidade entre médicos, estas escalas não são utilizadas rotineiramente na prática clínica.18,26,27 Contudo, no estudo de Erdem et al.,10 encontraram uma alta fiabilidade inter-rater para muco laríngeo espesso como preditor de alergia.
Brook et al.8 demonstraram uma alta positividade no teste de alergia in vitro em doentes com sintomas de laringite crónica, à semelhança dos doentes com rinite e sinusite, doenças mais associadas à alergia. No estudo de Randhawa et al.13 pacientes com disfonia tiveram uma maior incidência de alergia, diagnosticada por teste de picada na pele (SPT) em comparação com LPR, diagnosticada por RSI e RFS. Todos os doentes com LPR apresentavam alergia concomitante. Num estudo subsequente, Randhawa et al.,28 descobriram que o grau de alergia dos doentes alérgicos estava correlacionado com a gravidade dos sintomas vocais avaliados pelo Voice Handicap Index Score (VHI).
No estudo de Koc et al.29 foram investigados os resultados acústicos e estroboscópicos da laringe e do questionário VHI em 30 doentes com rinite alérgica, em comparação com 30 controlos sem rinite alérgica correspondente à idade e ao sexo. Não foi observada qualquer diferença entre os doentes com rinite alérgica e o grupo de controlo em relação aos resultados estroboscópicos, mas os valores de VHI e relação S/Z (o tempo que uma pessoa pode manter o som ‘s’, o tempo que pode manter o som ‘z’), que é frequentemente aumentado nas patologias laríngeas, foram significativamente mais elevados no grupo da rinite alérgica, sugerindo uma relação entre alergia e disfonia.
Millquvist et al.29 também avaliaram 30 doentes alérgicos e 30 controlos não alérgicos utilizando o questionário VHI para avaliar a incapacidade vocal. Durante o período sazonal alérgico, os doentes alérgicos tiveram um aumento significativo dos sintomas respiratórios e vocais em comparação com os controlos não alérgicos. Krouse et al.30 avaliaram os resultados da estroboscopia e do VHI em sujeitos alérgicos aos ácaros (como diagnosticado pelo SPT) em comparação com indivíduos não alérgicos. Os indivíduos alérgicos apresentaram pontuações significativamente mais elevadas de IHA, mas não foram observadas diferenças entre os grupos na aparência ou função laríngea. O estudo de revisão realizado por Garret et al.31 relatou que o tratamento empírico para LPR é amplamente utilizado por otorrinolaringologistas e clínicos em doentes com sintomas não específicos de laringite crónica. Este estudo enfatiza a importância de fazer o diagnóstico diferencial com laringite alérgica, asma e mesmo disfonia de tensão muscular (DTM) para evitar tratamentos desnecessários e atrasos no diagnóstico correcto.
Foi investigada a relação causal entre a introdução directa do alergénio e o aparecimento de sintomas laringofaríngeos. Reidy,32 Dworkin e colegas33 realizaram dois estudos para investigar estas relações. No primeiro,32 desenvolveram o desafio trans-oral utilizando ácaros nebulizados (1:200) e placebo em doentes sensibilizados. Não houve diferença significativa entre os doentes nebulizados com ácaros e os doentes com placebo nas análises vocais, videotroboscopia e VHI. No segundo estudo,33 num estudo randomizado, controlado por placebo e duplo-cego, os autores introduziram concentrações baixas (1:100) e altas (1:40) de ácaros em pacientes sensibilizados. O estudo foi prematuramente suspenso após 2 pacientes terem desenvolvido edema vocal, aumento das secreções, disfonia, tosse, e disfunção respiratória. Não ocorreu qualquer reacção na exposição com antigénio em baixa concentração e em 1 controlo que completou o estudo.
Roth et al.34 conduziram um estudo prospectivo, duplo-cego e placebo-controlado, no qual os sujeitos serviram de controlo. Foram utilizados inalantes transorais em 5 pacientes sem evidência de reacção das vias respiratórias inferiores ao desafio da metacolina. Todos os doentes apresentaram um aumento do limiar de pressão fonatória (PTP) quando comparado com a inalação com placebo. Num estudo mais recente, Belafsky e colegas35 utilizaram um modelo animal experimental para laringite crónica. Porcos indianos foram sensibilizados com alergénio de ácaros domésticos (HDMA) e expostos apenas a eles e também associados à fuligem de ferro durante 6 semanas. A combinação de fuligem de ferro com alergénio de ácaros domésticos (HDMA) causou eosinofilia submucosa e epitelial na glote, subglotte e traqueia. Finalmente, Silva Merea e colegas4 investigaram uma grande coorte de 879 doentes alérgicos in vitro positivos e descobriram que 9,8% destes doentes tinham diagnósticos alérgicos simultâneos. Destes, 78% tinham disfonia, 21% com laringite não infecciosa e 15% com uma sensação de globus. Ao combinar os alergénios em categorias, a sensibilização aos ácaros foi a mais comum (50%) seguida de perto pela erva e pelo pêlo animal (49% cada).
Como demonstrado nesta análise, vários investigadores procuraram encontrar uma relação entre os sintomas de laringite crónica e a sensibilização alérgica. Apesar das evidências encontradas por estes investigadores, a patogénese desta relação ainda não está claramente definida. Os sintomas e sinais laríngeos atribuídos à laringite alérgica não são específicos e sobrepõem-se a outras doenças, principalmente a RPL. A maioria dos autores relata que a presença de muco endolaríngeo denso deve alertar para a presença de laringite alérgica. Alguns investigadores demonstraram que a introdução de alergénios directamente na laringe provoca alterações físicas e funcionais na laringe. A laringite alérgica também tem sido associada ao agravamento da qualidade vocal (aumento da pontuação de IHA) e o tratamento da alergia está associado à melhoria destes índices.
Esta revisão sugere que a sensibilização alérgica deve ser considerada no diagnóstico diferencial de doentes com sintomas de laringite crónica, e a RPL não deve ser o único diagnóstico considerado pelo otorrinolaringologista ou avaliação clínica. São necessários estudos clínicos prospectivos aleatórios para estabelecer mais claramente a associação de doença alérgica com sintomas laríngeos. Com uma melhor compreensão do papel da inflamação alérgica na laringe e as directrizes de gestão de tratamentos mais eficazes da laringite alérgica podem ser desenvolvidas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.