Macrocitose

1. Aetiologia
O termo macrocitose é usado para descrever glóbulos vermelhos maiores do que o normal. Tipicamente, diz-se que um paciente tem macrocitose se os seus glóbulos vermelhos tiverem um volume corpuscular médio (MCV) superior a 100fl (femtolitro, 10-15 litros), tal como medido por um analisador automático de células. A gama de referência varia ligeiramente entre laboratórios.

Macrocitose pode ter várias causas, algumas das quais são benignas. Contudo, pode também indicar uma condição subjacente grave, tal como mielodisplasia ou leucemia. É importante nos cuidados primários identificar quais os pacientes com macrocitose que requerem encaminhamento para um hematologista.

p>Macrocitose benigna
Macrocitose sem anemia não tem frequentemente significado clínico grave. Um MCV elevado é normal ao nascimento e durante o período inicial do recém-nascido. O tamanho dos glóbulos vermelhos cai então rapidamente nos primeiros meses de vida e é substituído pela microcitose fisiológica da infância. Uma gravidez tardia pode também resultar numa elevação transitória ligeira do MCV, geralmente inferior a 100fl.

O álcool é uma causa comum de macrocitose, mesmo a níveis comparativamente baixos de ingestão, e a toxicidade das drogas provenientes de tratamentos como a quimioterapia ou a terapia anti-retroviral pode também causar MCV elevado.

p>Anemia macrocítica
Os doentes com anemia macrocítica devem sempre ser submetidos a uma investigação mais aprofundada para identificar a causa subjacente da anemia. É por vezes causada por doenças crónicas, incluindo hipotiroidismo e doença hepática crónica. Também pode ocorrer em doentes com anemia hemolítica.

Deficiências de ácido fólico ou de vitamina B12 são as causas mais comuns de anemia macrocítica, geralmente sem neutropenia ou trombocitopenia. Estas deficiências podem ser simplesmente o resultado de uma dieta pobre, mas também podem ser o resultado de má absorção. Isto pode ser específico, como na anemia perniciosa ou mais geral como na doença celíaca.

Uma infiltração maligna da medula óssea pode causar uma anemia macrocítica e o mieloma múltiplo não é uma causa incomum. Uma doença intrínseca da medula óssea, como a anemia aplástica ou leucemia, deve ser considerada em qualquer doente que tenha outras citopénias, bem como anemia macrocítica. O relatório laboratorial deve mencionar alterações morfológicas adicionais.

2. Diagnóstico
É necessário um historial completo e um exame cuidadoso dos doentes com macrocitose para identificar a doença subjacente.

Deve ser sempre tomado um historial de drogas e avaliada a ingestão de álcool. A deficiência de vitamina B12 e de folato deve ser investigada.

Folato baixo pode ocorrer em dietas deficientes em vegetais frescos, e um baixo nível de vitamina B12 pode ocorrer como resultado de uma dieta vegan.

A presença de uma língua lisa (glossite) sugere deficiência de vitamina B12. Os sintomas diarreicos podem indicar uma síndrome de má absorção.

Testes laboratoriais
Deve ser realizado um número de testes laboratoriais. Os níveis de ácido fólico podem ser medidos em soro ou como folato de eritrócitos, sendo este último uma melhor medida das reservas corporais totais.

Outros testes incluem o nível de vitamina B12, TSH para rastreio de hipotiroidismo e função hepática, incluindo enzimas hepáticas.

Sintomas de dormência das extremidades, de parestesia ou sinais de degeneração subaguda do cordão combinado podem indicar anemia perniciosa. Um ecrã de auto-anticorpos pode ajudar a identificar a anemia perniciosa. Se o teste for positivo, então deve ser feito um ecrã de anticorpos de factor intrínseco para confirmar o diagnóstico.

No entanto, embora seja altamente específico, este teste é apenas 60% sensível, pelo que um resultado negativo não exclui um diagnóstico de anemia perniciosa. Se não for encontrada qualquer causa alimentar para a anemia, deve ser solicitado um teste de Schilling de má absorção de vitamina B12, embora este não esteja disponível em todos os laboratórios.

Os doentes com baixo nível sérico de vitamina B12 não devem ser automaticamente tratados com uma injecção de substituição de B12 se a deficiência alimentar for a causa suspeita.

Em vez disso, devem receber cianocobalamina 50(mu)g por via oral diariamente durante dois meses, seguida de um ensaio de repetição.

Se o problema for uma deficiência alimentar, o nível geralmente corrige o normal, excluindo a necessidade de testar a má absorção.

Referimento
Se o doente for anémico mas não for identificada qualquer deficiência de folato ou vitamina B12, os níveis de imunoglobulina devem ser medidos para testar o mieloma.

P>Embora a mielodisplasia seja muito pouco comum em doentes mais jovens, é muito importante que estes doentes sejam identificados uma vez que muitos progredirão para uma leucemia aguda dentro de poucos meses.

É necessária uma amostra de urina para testar o mieloma de Bence Jones. A trombocitopenia ou neutropenia pode indicar mielodisplasia, leucemia ou outra malignidade da medula óssea e estes doentes devem ser urgentemente encaminhados para um hematologista.

3. Maneio
Muita macrocitose leve (MCV de 105fl ou inferior) sem anemia ou qualquer outra anomalia sanguínea num doente que de outra forma se enquadre frequentemente não necessita de tratamento.

Em muitos pacientes uma elevada ingestão de álcool é a causa da macrocitose, enquanto que numa minoria significativa não há causa aparente.

Complementos vitamínicos
As doentes com deficiência de folato e vitamina B12 devido a uma dieta pobre podem ser tratados com suplementos orais e não beneficiam de encaminhamento. Os doentes com anemia perniciosa confirmada por um filtro de anticorpos de factor intrínseco positivo também podem ser geridos satisfatoriamente na comunidade.

O tratamento inicial é com 1mg de hidroxocobalamina por injecção IM três vezes por semana durante duas semanas, seguido de injecções de 1.000mg a intervalos de três meses para toda a vida.

As doentes suspeitas de má absorção devem ser rastreadas para anticorpos anti-endomísio e encaminhadas para um gastroenterologista para endoscopia e biópsia do intestino delgado. Os doentes com deficiência de vitamina B12 e suspeita de má absorção que não apresentem um teste positivo para anemia perniciosa em exames de auto-anticorpos devem ser encaminhados para um hematologista e podem necessitar de um teste de Schilling.