Marcadores suaves detectáveis no ultra-som de meio do trimestre – Revista O&G

Marcadores suaves de ultra-som não são, em si mesmos, anomalias, mas sim descobertas ultra-sonográficas que podem indicar um risco acrescido de anomalias subjacentes. Muitos destes marcadores regridem à medida que a gravidez avança. Embora alguns destes marcadores possam ter valor, a maioria não resistiu bem ao teste do tempo.

A maioria dos primeiros estudos sobre marcadores suaves foram realizados em indivíduos de alto risco (mulheres com mais de 35 a 37 anos de idade).1 Estes estudos também foram realizados em pacientes que não tinham tido qualquer outro tipo de rastreio. Programas de rastreio da síndrome de Down estão agora disponíveis para muitas mulheres sob a forma de rastreio do soro materno do segundo trimestre, ou o rastreio mais preciso do soro do primeiro trimestre combinado com a translucência nucal. O doente de alto risco está agora bem servido por estes testes de rastreio e também por testes de diagnóstico como a amniocentese e a amostragem de vilosidades coriónicas.

Pode ser que nos próximos anos todos os marcadores suaves saiam a favor, excepto a dobra nucal (e possivelmente o osso nasal). Um recente estudo de coorte prospectivo encontrou marcadores moles isolados em 10% dos fetos normais e apenas 14% dos fetos com síndrome de Down; a prega nucal foi o único marcador neste estudo a aumentar o risco de síndrome de Down.2

Marcadores individuais

1. Osso nasal do segundo trimestre

Este é o mais recente marcador suave descrito. Existem ainda apenas alguns estudos em grande escala de um pequeno grupo de autores. Apesar disto, a informação provisória é muito encorajadora. O osso nasal pode ser descrito como ausente ou hipoplásico. Um estudo demonstrou que 0,5% dos fetos normais e 43% dos fetos com trissomia do cromossomo 21 têm um osso nasal ausente na ecografia de 15 a 20 semanas.3 O Fetal Medicine Foundation Group encontrou números semelhantes com 1,2% de fetos normais e 62% de fetos com trissomia do cromossomo 21 com osso nasal ausente ou hipoplásico entre 15 e 22 semanas.3 Se estes números forem confirmados por estudos maiores, então este pode tornar-se o marcador suave mais sensível.

2. Dobra nucal (NF)

P>Embora uma NF espessada tenha sido associada a um risco acrescido de trissomia do cromossomo 21, é um achado pouco comum tanto na síndrome de Down como em fetos normais.4 A NF corresponde a tecido muito semelhante na parte posterior do pescoço como a translucência nucal do primeiro trimestre, mas é medida de uma forma diferente. Este achado deve ser raro em fetos que tiveram anteriormente uma translucência da nuca fina. Se se descobrir que a NF é espessada após uma translucência da nuca fina, então outras causas possíveis devem ser consideradas. A NF espessada pode ser uma característica precoce de hidropisia fetal ou higroma cístico.

3. Cólon ecogénico (EB)

Este é um achado raro em fetos normais. Num estudo, apenas 0,6% dos fetos com EB a meio do trimestre tiveram EB, mas aproximadamente 15% dos fetos com trissomia do cromossoma 21 tiveram EB.5

Aproximadamente 35% dos fetos com EB verdadeira terão alguma patologia subjacente.6 A hemorragia no primeiro trimestre parece ser uma causa comum de EB (presumivelmente devido à ingestão de sangue).7 Uma história de hemorragia no primeiro trimestre não exclui a possibilidade de outras causas. Existe uma associação com infecções fetais. A serologia para estas infecções deve ser realizada. Há também uma associação com fibrose cística (devido ao íleo de mecónio). Os pais devem ser aconselhados e devem ser oferecidos testes parentais para o estatuto de portador de fibrose cística. Se for demonstrado que ambos os parceiros são portadores, então é possível realizar amniocentese para análise do ADN do feto.

4. Ossos longos encurtados

Curtado húmero e fémur foram ambos associados a um risco acrescido de anomalias cromossómicas.8 Há muitas razões pelas quais os ossos longos podem ser encurtados. Se forem severamente encurtados ou de aspecto anormal (por exemplo, com curvatura, fracturas ou mineralização reduzida), então isto pode ser uma indicação de displasia do esqueleto. Ocasionalmente, o encurtamento dos ossos longos é um sinal de aviso de restrição do crescimento intra-uterino de início precoce. Seria prudente rever o crescimento dos ossos longos dentro de duas semanas.

Muito todos os estudos até à data demonstraram que o úmero é um discriminador mais fiável para a síndrome de Down do que o fémur.4 A medição do comprimento do úmero deve tornar-se parte da avaliação ultra-sónica de rotina a meio do trimestre.

5. Pyelectasis

Pyelectasis ou dilatação da pélvis renal limítrofe é mais frequentemente descrita como um diâmetro anteroposterior da pélvis renal maior ou igual a 4mm. Aproximadamente 17% dos fetos com trissomia do cromossomo 21 terão pyelectasis. A pyelectasis isolada parece ser uma descoberta muito pouco comum na aneuploidia. Apenas cerca de um em cada 300 fetos com pyelectasis isolados tem realmente aneuploidia em três estudos separados relatados ao longo de mais de uma década.9,10,11

Uma meta-análise de marcadores suaves confirmou a falta de significado deste achado.4 Embora o rácio de probabilidade para este marcador fosse de 1,9 (1,9 x risco anterior), o intervalo de confiança variou entre 0,7 e cinco. Como o intervalo de confiança de 95% para a pyelectasis atravessa um, há uma hipótese de, com base nos estudos analisados, a presença de pyelectasis poder efectivamente reduzir em vez de aumentar o risco de síndrome de Down.

Pyelectasis tem sido associada a um aumento do risco de hidronefrose e refluxo urinário pós-natal. Embora estes doentes devam ser revistos no terceiro trimestre, o risco com uma pyelectasis ligeira é muito baixo. Quase nenhum caso medindo 4mm a 7mm no segundo trimestre necessitará de cirurgia.12

6. Foco intracardíaco ecogénico (EIF)

Foco intracardíaco ecogénico foi originalmente descrito como uma variante normal e foi demonstrado que são micro-calcificações dentro do músculo papilar.13 É um achado comum na população, visível em três a cinco por cento dos fetos normais. Foi demonstrado que o FEI não causa defeitos cardíacos funcionais e não é considerado como estando associado a um risco acrescido de anomalias estruturais do coração.14

Os músculos papilares são frequentemente visíveis como pontos ecogénicos no ventrículo. Devem ser tão brilhantes como as costelas adjacentes para serem consideradas um FEI e consequentemente os falsos positivos são comuns.

Estudos recentes demonstraram uma diferença na prevalência do FEI entre grupos étnicos. O primeiro estudo concluiu que 30% das mulheres asiáticas tinham um feto com um FEI.15 A variação étnica deste marcador foi confirmada em estudos recentes de maior envergadura.16

Um resumo das provas até à data indicaria que, embora os primeiros estudos tenham fornecido provas que apoiam a introdução do FEI como um marcador para a síndrome de Down em doentes de alto risco, estudos mais recentes lançaram dúvidas quanto ao papel deste marcador em populações não seleccionadas ou de baixo risco.

Dois estudos realizados em doentes de baixo risco demonstraram um FEI isolado em apenas um dos 626 fetos com síndrome de Down.17,18 Ambos os estudos concluíram que o FEI isolado não era um marcador para a síndrome de Down em pacientes de baixo risco (21.839 pacientes no total). Um terceiro estudo demonstrou 176 casos de FEI19, havia três trissomias dentro deste grupo. Duas das trissomias apresentavam outras anomalias visíveis na ecografia. Apenas foi encontrada uma única trissomia nos 141 pacientes isolados do FEI, o que ocorreu num paciente de 38 anos. Os autores concluíram, portanto, que para pacientes com menos de 35 anos, um FEI isolado não aumenta o risco de aneuploidia.19 Apesar do aconselhamento adequado, 30% dos pacientes deste estudo com menos de 35 anos optaram por ter uma amniocentese, o que indica um potencial significativo de perda fetal ao relatar este marcador.19

Poucos estudos analisaram marcadores suaves em pacientes que tiveram um rastreio prévio. Um estudo que abordou esta questão analisou quase 17.000 gravidezes; a todas as mães foi oferecida translucência nucal ou rastreio do soro materno. Não houve casos de trissomia do cromossoma 21 no grupo de pacientes que tiveram EIF isolado.20

7. Cistos do plexo coróide (CPC)

Aproximadamente um a três por cento da população normal terá CPCs identificados dentro da cabeça do feto na ecografia do meio do trimestre.21 Os CPCs não estão associados a um risco acrescido de síndrome de Down. Foram, contudo, associados à trissomia do cromossomo 18, tendo sido demonstrado que cerca de 30 a 50% dos fetos com trissomia do cromossomo 18 têm CPC.22 A grande maioria destes fetos terá, contudo, anomalias adicionais com uma estimativa de pelo menos 80% dos fetos com trissomia do cromossomo 18 com anomalias estruturais detectáveis na ecografia de meados do trimestre.23 Muitos fetos com trissomia do cromossoma 18 serão detectados por meio de testes de translucência nucal ou de rastreio de soro a meio do trimestre.

Estudos recentes levantaram dúvidas quanto ao significado dos CPC isolados. Um grupo examinou quase 13.000 pacientes não seleccionados. Havia 366 CPC isolados e nenhum destes fetos foi afectado pela trissomia 18,24 Outro estudo reviu 38 fetos com trissomia 18 pré-natalmente detectados. Embora 50% tivessem CPC, todos estes fetos tinham múltiplas outras anomalias.25 Um estudo recente relatou quase 50.000 pacientes26 , incluindo 50 em fetos com trissomia de 18 fetos. Os autores relataram 1060 casos de CPC isolados com aparências normais da mão. Nenhum destes fetos foi afectado pela trissomia do cromossomo 18. Houve, contudo, três fetos com trissomia do cromossomo 18 que tiveram as mãos cerradas e os CPCs como únicos achados. Isto demonstra a importância de avaliar o movimento adequado da mão (dedos abertos) em todas as ecografias de meio do trimestre.26

Conclusão

Marcadores suaves de meio-trimestre foram introduzidos na prática clínica com base em estudos em doentes de alto risco e numa altura em que os testes de rastreio (excepto a idade materna) não estavam prontamente disponíveis. Estudos mais recentes lançaram dúvidas sobre o valor destes marcadores suaves.

A técnica de modificação do risco anterior de um paciente por um rácio de probabilidade para gerar um novo risco tem sido defendida como uma forma alternativa de lidar com os marcadores suaves, o que ainda satisfaz o princípio da divulgação total. Embora isto pareça lógico e deva reduzir significativamente os falsos positivos, subsistem problemas com esta abordagem. Em primeiro lugar, o significado do FEI e dos CPC está em dúvida, com base em publicações recentes. Em segundo lugar, pode não ser apropriado modificar um risco gerado por um teste com detecção até 90% por um risco gerado por um achado de ultra-sons com uma taxa de detecção fraca. Em terceiro lugar, a literatura indica que, apesar do aconselhamento, algumas mulheres de baixo risco continuarão a optar pela amniocentese baseada na ansiedade iatrogénica; algumas destas gravidezes irão abortar. O princípio Primum non nocere (“First do no harm”) deve ser considerado.

The Journal of Ultrasound in Medicine publicou uma declaração de posição editorial assinada ou apoiada por 22 dos principais especialistas em imagem pré-natal nos Estados Unidos.27 A declaração de posição declarou que os CPC isolados (onde as mãos cerradas foram especificamente procuradas e excluídas) ou os EIF isolados não aumentam o risco de aneuploidia. Os autores prosseguiram afirmando que os médicos não precisam de discutir estes resultados com o paciente, pois podem ser considerados como uma variante normal.27 A Associação Australiana de Ultra-sonologistas Obstétricos e Ginecológicos (AAOGU) também publicou uma declaração de consenso que recomenda a não comunicação destes resultados.28

O British National Institute for Health and Clinical Excellence produziu uma directriz para os cuidados pré-natais que concluiu que: A presença de um marcador suave isolado, com excepção do aumento da dobra nucal, no exame de rotina da anomalia, não deve ser utilizada para ajustar o risco a priori para a síndrome de Down”.29

É opinião deste autor que a literatura actual apoia uma política de não comunicação de CPCs ou EIF em mulheres de baixo risco. Há duas condições: as mãos devem ter sido vistas para não serem apertadas; e o exame deve ser de qualidade suficiente para esperar razoavelmente detectar anomalias importantes. Se as opiniões forem incompletas ou difíceis, deve ser procurada uma segunda opinião, não para rever o marcador suave, mas para obter opiniões mais claras. Cada um dos outros marcadores neste artigo tem ramificações para além do risco de síndrome de Down e, portanto, deve ainda ser procurado no ultra-som de meio do trimestre.